医技科室三甲评审基本要求.docx

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1、医技科室三甲评审基本要求(20192023)No.准备材料具体要求1诊疗指南、操作规范、行业标准和临床路径等规范诊疗指南、操作规范、行业标准、行业法规等打印成册;有GCP项目的要有医学伦理规范。2科室制度与规范装订成册。涵盖18项核心制度,内容符合三级医院评审细则“制度”要求(详见附件)3科室人员管理有科室人员一览表,信息准确全面(人员名单,专业、资格证书、进科时间等),和岗位匹配。人员培训要有计划,有执行;培训内容包含专业、法律法规、岗位职责、核心制度等,培训有记录。培训要有实效、核心制度知晓率100%要有考核和结果。4科室业务学习记录装订成册。要求每周一次,疫情期间可每月一次。格式不作统一

2、要求,内容记录,签到表,除外非在岗人员;有学习台账(包括时间、学习内容标题)。5科室“三基三严”考核至少每季度一次,形式不限,需要有考核结果,除外非在岗人员。6交接班记录专册记录,不能有空项,各交接事项清楚,内容有内涵,有交接时间与人员签名。7不良事件记录临床沟通记录专册记录(模板见附件),每月至少一例,要求有发生时间、事件分析和改进措施。8科室应急预案预案装订成册。每季度至少一次应急演练,要有演练脚本、演练记录与现场照片。9科室质控工作医技科室每月质控、每月汇报(质控本与PPT汇报,模板见附件),体现持续改进。一般内容包括:质量与安全管理小组工作记录,质控会议纪要、工作量统计分析、专业质控指

3、标分析、质控问题整改、不良事件分析、临床沟通、疑难/经典病例等。科室质控自查内容,需体现山西省三级医院评审细则“自查”要求(详见附件)10特殊(疑难)病例讨论专册记录(模板见附件),定期自查、总结分析与整改。11新技术、新项目资料专册登记。加强信息收集、分析与反馈,加强随访,有总结表、随访详单。12限制性医疗技术专册登记。参考国家限制性医疗技术(2022版)13危急值报告危急值专册登记(包括门诊、检查检验科室、临床科室等环节)信息传递应无缝对接。异常上报情况每月汇总分析。No.准备材料具体要求14室内质控/室间质评专册汇总,定期分析(各评价指标监测趋势图、存在问题点改进措施与成效)1,设备运行/维护/校准记录10/人员培训考核记录专册登记/汇总,记录及时、内容完善。所有仪器设备:正常/停用标识;位置标识;使用、维护、检定记录。16危化品台账及领用记录专册登记。有品种目录,要求账物相符、环境合规。17其他材料按山西省三级医院评审标准实施细则(2023版)要求准备18重点环节药学部一麻精药品病理科一术中冰冻检验科一生物安全/报告时限影像科一放射防护/突发应急核医学一放射性药品/场所安全超声科一绿色通道/介入诊疗营养科一营养评估/会诊输血科一输血不良事件体检科一身份识别/报告时限

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