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1、合并呼吸系统疾病患者的麻醉技术一、术后呼吸系统并发症的概述1 .术前评估的意义术后呼吸系统并发症与心血管并发症一样常见，不仅造成死亡率的升高，还延长住院时间。术前评估和进一步检查（肺功能）的目的在于识别不宜手术或高风险的患者，并通过围术期的优化治疗来减少术后并发症。常见的呼吸系统合并症包括慢性阻塞性肺病、哮喘、呼吸道感染、间质性肺病与肺血管疾病。2 .术后呼吸系统并发症的危险因素术后呼吸系统并发症的发生与以下危险因素有关。患者因素包括术前存在的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、年龄60岁、充血性心力衰竭和ASAIl级以上。手术因素包括急诊手术、胸部和上腹部手术、大血管手术、头颈部手术、神经外科手术、全
2、身麻醉和全身麻醉时间过长（2.5h）。低蛋白血症也是危险因素（白蛋白V3.5gdl）术前呼吸困难程度与术后呼吸系统并发症有关。根据患者平地行走的情况将呼吸困难分成5级：0级以正常速度平地行走无呼吸困难；I级想走多远就能走多远；II级行走受限，走12个街区需要休息；III级稍微用力就呼吸困难；IV级休息时也呼吸困难。IV级呼吸困难的患者开胸手术后死亡率高达56%O腹部手术术后呼吸系统并发症的7个独立危险因素是:术前肺功能提示呼气相异常，FVC%+FEV1FVC%150%,FVC20mlkg,应用支气管扩张药后FEVl/FVC48h或需要重新插管进行机械通气）的多变量风险指数模型包括7个独立危险因
3、素：手术类型（从高到低依次为腹主动脉瘤、开胸手术、神经外科手术、上腹部手术、外周血管手术、颈部手术、急诊手术）；低白蛋白血症；BUN升高；生活不能自理；COPD和高龄（270岁）。2007年，美国外科医生协会NSQIP的预测术后呼吸衰竭风险模型则包括5个独立危险因素：手术类型、急诊手术、生活不能自理、脓毒血症和ASA高分级。术后肺炎的高危因素同上，还包括全身麻醉、输血、长期应用类固醇激素与吸烟饮酒史。3 .减少围术期呼吸系统并发症的措施吸气肌强化锻炼能减少CABG术后肺部并发症和缩短住院时间。术前针对呼吸系统的治疗措施（包括戒烟、应用抗生素控制感染、支气管扩张药、体位引流、胸部理疗或超声雾化）
4、能明显降低术后死亡率和呼吸系统相关的并发症。吸烟与呼吸系统疾病的关系已经很明确，但只有戒烟8周以上才能减少术后肺部并发症。被动吸烟的儿童术后更容易出现肺部并发症。荟萃分析表明麻醉方法和疼痛控制能改善术后呼吸系统预后。区域阻滞能减少肺炎、呼吸抑制的发生。对儿童预防性应用支气管扩张药并不能减少不良事件的发生。二、合并慢性阻塞性肺病的麻醉处理（一）概述慢性阻塞性肺病（COPD）是麻醉中最常见的肺部疾病。其发病率随着年龄的增加而增多，男性多于女性，与吸烟有关。肺功能显示呼气受阻是主要特点。病理改变包括慢性支气管炎、肺气肿、肺间质破坏、肺弹性缺失与小气道闭合。慢性支气管炎的定义是：至少连续2年，每年持续
5、3个月以上的咳嗽咳痰。以支气管痉挛为主的患者喘息明显，称作慢性喘息性支气管炎。反复感染诱发支气管痉挛，肺内分流增加，出现低氧血症。随着病情进展，导致慢性二氧化碳潴留。肺气肿的定义：末梢支气管远端肺泡破坏，肺过度充气和扩张。肺泡毛细血管被破坏，导致肺高压。有些患者出现肺大疱。CoPD的危险因素：吸烟；呼吸道感染；粉尘职业暴露与遗传因素，如I-抗胰蛋白酶缺乏。（二）麻醉要点1 .术前准备术前肺功能检查结果不能可靠预测非胸科手术后的呼吸系统并发症。因此对接受非胸科手术的COPD患者术前行肺功能检查仍存争议。肺功能检查和血气分析能用于预测肺切除后的肺功能。麻醉前需要实施肺功能检查的指征包括：吸空气时有
6、低氧血症；血气中碳酸氢盐33mEqL或二氧化碳分压50mmHg;有呼吸衰竭病史；拟行肺叶切除；呼吸系统疾病造成的严重呼吸急促；难以根据临床表现评估肺功能；需要肺功能检查鉴别呼吸疾病的性质；确定支气管扩张药的反应；可疑肺动脉高压。严重CoPD患者还应通过临床检查与超声心动明确右心室功能。术前戒烟可降低COPD患者术后呼吸系统并发症。停止吸烟12h血液中碳氧血红蛋白水平就开始下降。肝酶功能在戒烟6周后恢复正常。2 ,术中麻醉麻醉选择以外周神经阻滞或区域阻滞优选。神经阻滞可辅助小剂量滴定镇静药，但应避免镇静药引起的通气抑制。椎管内麻醉平面不宜超过To避免麻醉平面过高造成的呼吸抑制。全身麻醉中挥发性吸
7、入麻醉药快速入肺,具有支气管扩张效应。但地氟烷刺激呼吸道导致分泌物增多不宜用于COPD患者。笑气因空腔扩大效应可能导致肺泡或大疱破裂出现张力性气胸，因此应慎用。吸入麻醉药有抑制缺氧性肺血管收缩保护机制的效应，会加重肺内分流，因此麻醉时应提高吸入氧浓度。吸入气体湿化或采用低流量麻醉有利于防止呼吸道黏膜干燥。小潮气量（68mlkg）通气辅以低吸气流速可减轻肺泡内湍流形成，因而利于维持通气/血流比。低呼吸频率（68min）通气利于减少气体残留从而避免肺膨胀阻碍静脉回流。以下征象表明存在肺内气体残留：呼吸末二氧化碳曲线两次呼吸间基线不能维持，而是至下次呼吸前逐渐升高；呼气相二氧化碳不能到零；逐渐出现呼
8、末正压（PEEP）；随PEEP增加血压下降。3 .术后恢复术后保证肺容量尤其是功能残气量是减少呼吸系统并发症的基础。应引导患者进行有效的咳嗽。深呼吸锻炼、用力呼吸、胸部理疗与正压呼吸等肺扩张的锻炼都有助于减少呼吸系统并发症。虽然尚无证据表明椎管内镇痛在减少呼吸系统并发症方面优于静脉镇痛，在胸部、上腹部、大血管手术后仍推荐椎管内镇痛。FEV1/FVC低于预计值的50%的严重COPD患者，术后需要一段时间的呼吸机支持，呼吸参数的设定应维持Pa2在60100mmHg,调节PaCo2维持PH为7.357.45三、合并哮喘的麻醉处理（一）概述哮喘发病率为5%7%,呈逐年上升的趋势。病理生理特点是吸入致敏
9、物引起肥大细胞脱颗粒释放化学介质，或副交感神经系统过度兴奋引起的可逆性支气管痉挛。临床表现为咳嗽、喘鸣和呼吸困难。肺功能检查FEVl明显降低。（二）麻醉要点1.术前准备术前应明确哮喘的严重程度，当前治疗的有效性以及手术前是否需要进一步治疗。根据FEV1占预计值的比例将哮喘分为轻度哮喘（又称无症状哮喘，FEV,占预计值的65%80%）、中度哮喘（FEVl占预计值的50%64%）、重度哮喘（FEVl占预计值的35%49%）与哮喘持续状态（FEV1占预计值低于35%）。术前评估应从哮喘的发病年龄、诱发因素、是否需要插管机械通气、过敏原、咳嗽性质、咳痰的性质、目前用药及麻醉史几方面进行。胸部听诊可闻哮
10、鸣音。拟行大手术的哮喘患者应行支气管扩张治疗前后的肺功能对比检查。通气或氧合有问题的患者还应行血气分析。抗炎药与支气管扩张药一直用到麻醉诱导前。术前的抗胆碱药根据患者情况决定。大手术麻醉前应额外追加糖皮质激素。麻醉前达到无哮鸣音，呼吸容量环中呼气峰值达预计值80%以上较理想。2.术中麻醉哮喘患者麻醉诱导与维持的目标是防止机械刺激造成的支气管痉挛。局部麻醉与区域阻滞的使用可以避免气管插管与机械通气的刺激。全身麻醉诱导使用丙泊酚优于硫苯妥钠。氯胺酮带来的平滑肌松弛对降低哮喘患者的气道阻力非常有益。患者意识消失后即可使用吸入麻醉加深至满足气管插管。为减轻气管插管刺激，可静脉注射利多卡因或利多卡因喷喉
11、。阿片类药物也能减轻气管插管的刺激,通常选择短效阿片药。对哮喘的患者，喉罩不如气管插管控制气道更可靠。气管插管后浅麻醉或支气管痉挛导致的高气道压不易鉴别，可追加肌松药鉴别。浅麻醉造成的气道压升高可被肌松药缓解，而支气管痉挛造成的气道压升高不能被肌松药缓解。麻醉中应选择引起组织胺释放少的药物。肌松拮抗不会导致支气管痉挛。机械通气应选择慢的吸气流速防止气体残留。注意气体的湿化与加温。深麻醉下拔管可防止支气管痉挛的发生。拔管时可静脉注射利多卡因或预先使用支气管扩张药。术中哮喘发作，应与导管受压打折、浅麻醉、支气管插管、误吸、肺水肿、肺栓塞及气胸相鉴别。四、合并急性上呼吸道感染的麻醉处理1.概述急性上
12、呼吸道感染95%的病例表现为细菌性或病毒性鼻炎、咽喉炎。急性上呼吸道感染与术后并发症的研究集中在小儿麻醉病例。急性上呼吸道感染伴全身症状者行择期手术，尤其是气道手术，术中术后不良事件增多，建议暂缓手术。早产儿与父母吸烟的上呼吸道感染患儿术后呼吸系统并发症增加。上呼吸道感染数日或数周病情稳定或好转的患儿手术不用推迟。由于气道高反应需要6周以上的时间恢复，因此延期手术的时间定为上呼吸道感染4周后并不能减少不良事件。2.麻醉要点麻醉中应注意湿化气道，减少呼吸道分泌物与尽量避免对敏感气道的刺激。与气管插管相比，喉罩不易导致支气管痉挛。围术期预防性使用支气管扩张药可降低支气管痉挛的发生率。术后易出现支气
13、管痉挛、喉痉挛、肺不张、气道梗阻与氧饱和度下降。术后早期低氧血症应及时吸氧治疗。五、合并少见的呼气受阻疾病的麻醉处理包括支气管扩张、气管狭窄、囊性纤维化、原发纤毛功能不良与闭塞性细支气管炎。总的麻醉原则同COPD。支气管扩张的呼气受阻与COPD相似。为保护健肺，麻醉应使用双腔支气管插管进行肺隔离。由于这类患者合并慢性鼻窦炎，因此应避免经鼻插管。气管狭窄病例多因长期气管插管造成。成人气管管腔5mm以下出现呼吸困难的症状。手术切除狭窄病变一般选择气管插管，手术暴露气管远端后手术台上插管通气。高频通气可用于狭窄严重的病例。囊性纤维化是基因突变导致的上皮细胞氯离子转运障碍的多靶器官疾病。肺囊性纤维化表
14、现为支气管扩张、COPD与鼻窦炎。麻醉的原则与COPD、支气管扩张相同。手术应在感染控制，分泌物较少的情况下实施。对肝功能异常的患者要使用维生素K治疗。多使用吸入麻醉。术前药避免使用抗胆碱药并做好术中气道湿化。术中应注意清理呼吸道分泌物。原发纤毛功能不良呼吸道表现为先天的呼吸道黏膜纤毛运动受损，出现慢性鼻窦炎、反复的肺部感染与支气管扩张。慢性鼻窦炎、器官转位与支气管扩张的三联症又称Kartagener综合征。术前应积极控制感染。由于鼻窦炎的存在应避免使用鼻插管与鼻咽通气道。六、合并限制型肺病的麻醉处理限制型肺病的特点是肺顺应性下降，肺容量下降，而气体流速正常，包括肺疾病导致的限制与肺外疾病导致
15、的限制。急性肺疾病导致的限制即肺水肿，病因包括ARDS、误吸、神经源性的水肿、高海拔、肺复张、阿片中毒、呼吸道梗阻负压性水肿与充血性心力衰竭。慢性肺疾病导致的限制即肺间质病，包括过敏性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积、肺淋巴管肌瘤病、嗜酸性肉芽肿与药物相关的肺纤维化。肺外疾病导致的限制包括胸壁、胸膜与纵隔疾病。病因包括胸廓畸形、胸骨畸形、连枷胸、气胸、纵隔肿物、纵隔气肿、胸膜炎与神经肌肉疾病。肺外限制还包括腹水、肥胖、妊娠等情况。七、合并急性肺水肿的麻醉处理急性肺水肿的患者病情危重，择期手术应推迟。并积极纠正原发的心肺疾病。应使用机械通气和PEEP纠正低氧血症。因为肺顺应性减低，增加了机械通气压力和容量伤的概率。因此选择小潮气量(TV48ml/kg)、高频率(RRI418min)的通气模式，维持气道压力不超过30CnIH20。八、合并肺间质病的麻醉处理肺间质病的特点是肺纤维化与肺血管床减少进而导致的肺动脉压升高、肺心病、呼吸困难和心动过速。术前评估呼吸困难和低氧血症的程度，积极治疗肺高压和右心功能不全。肺活量低于15mlkg提示病情严重。合理使用治疗原发病用药如糖皮质激素和免疫抑制药。控制感染、减少分泌物与控烟是术前管理的基本措施。由于患者功能残气量小，耐受缺氧的能力很差。术中应积极给氧。为防止机械通气造成的压力伤与容量伤应采用低潮气量高频率的通气模式。九、合并外源性限制型肺病的
