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1、妇科女性生殖系统结核疾病的中医诊治一、输卵管结核女性生殖器结核是由人型结核杆菌侵入机体后在生殖器引起的一系列炎症改变。多首先感染输卵管，其次为子宫内膜、卵巢、宫颈、阴道及外阴。【临床表现】多数患者除不育外无其他主诉和典型特殊症状，常见症状有不孕、下腹坠痛、月经异常和白带增多等，个别患者有发热及全身其他症状。妇科检查多无典型特殊体征，可能有盆腔炎性包块、包裹性积液等非特异性体征，易与子宫内膜异位症及卵巢癌相混淆。【诊断】主要靠病史及不孕、下腹部疼痛和月经失调等症状体征,CA125升高及输卵管碘油造影，腹腔镜检查，必要时取病灶病理检查确诊,另外特异的荧光PCR定量测定也有助于确诊。【治疗】1 .一
2、般治疗本病与其他器官的结核同是一种慢性消耗性疾病，增强机体抵抗力及免疫功能，对治疗有一定的作用。急性病者必须卧床休息，至少休息3个月，慢性患者可从事部分轻工作，须注意劳逸结合，须加强营养，适当参加体育活动，增强体质。2 .常用的抗结核药治疗为了加强治疗效果，降低药物毒副作用，和推迟耐药菌株产生，多采用药物联合使用。常用的抗结核药如下。(1)异烟肿(INH)：又名雷米封。对结核杆菌有良好的杀灭及抑制作用，细核杆菌对本品的敏感性很易消失，故本药多与其他抗结核药配合使用。给药剂量每日O.30.4g,或510mgkg口服，分3次服用，通常连服3个月，静脉给药用300600mg加入5%葡萄糖注射液204
3、0mL中缓慢推注；或加于5%葡萄糖液250500mL中滴注；局部应用时每次50200mg加于生理盐水中，于子宫腔内、子宫直肠陷窝或炎性包块中注入。(2)链霉素(SM)：是一种良好的杀菌药，但毒副作用较大，对第4对脑神经有损害形成听力障碍，使用4个月后约有70%患者产生耐药性菌株，应与异烟肺、对氨基水杨酸钠联合使用，以减少耐药性菌株的产生。使用剂量为05lgd,肌内注射，用药累计总量达70g时可改为隔日或每周注射23次。(3)对氨基水杨酸钠(PAS)：该药对结核杆菌有抑制作用，不易引起细菌耐药性，口服容易吸收，常与异烟肺及链霉素合用，用量为口服每次23g,每日34次，饭后服；静脉滴注每日812g
4、,溶于5%葡萄糖溶液50OmL中，避光滴注，约23h滴完。常见不良反应有胃肠道反应，如恶心呕吐、食欲不振、腹胀、腹痛等。(4)乙胺丁醇(EMB)：对结核杆菌有较强的抑制作用，与其他抗结核药无交叉耐药性。与其他抗结核药物联合应用时可延迟耐药性的产生，并增加疗效。对链霉素、异烟朋及对氨基水杨酸钠不能适应或不能耐受者，可用本品替换。本药供口服，用量每日25mgkg,分23次服用。服8周后改为维持量15mgkg,1次/九本品主要由肾脏排泄，肾功能差者慎用。不良反应为球后视神经炎，停药后可缓慢恢复,须注意每月查视力。(5)叱嗪酰胺(PZA)：本品为抑菌剂，作用不如链霉素，毒性较大，易产生耐药性，对细胞内
5、缓慢生长的结核菌有效。药物剂量每日500mg,每日3次。本药对肝脏有损害，可以导致肝功能异常。(6)利福平(RFP)：对结核杆菌高度敏感，但易产生耐药性，常与异烟期或乙胺丁醇合用，以延缓耐药菌株产生。口服每次300600mg,顿服，每日1次，在饭前Ih服用，疗程一般为半年。不良反应有恶心、呕吐、腹泻、腹胀、食欲不振等，还可引起肝功能损害，与异烟肿或对氨基水杨酸钠合用会增加对肝脏的毒性。(7)乙硫异烟胺(TH1314)：本品对结核杆菌有抑菌作用，抗菌活性仅为异烟肿的1/10,口服易吸收，体内分布广，可渗入全身体液，对渗出性及浸润性干酪病变疗效较好。单独使用易产生耐药菌株，多与其他抗结核药合用。日
6、服100mg,3次d,以后逐渐加大剂量至每日500800mgo不良反应有恶心、呕吐、腹泻、厌食等，少数患者有肝功能损害。(8)卡那霉素(KM)：主要用于对链霉素耐药的结核病患者，肌内注射500mg,2次d,与异烟肺、对氨基水杨酸钠合用时可减至每周注射2次，每次1g。主要不良反应为对听神经及肾脏损害。(9)紫霉素(VM)：对结核杆菌有抑制作用。用药剂量每次12g,肌内注射，每周2次，肾功能不良者禁用。(10)环丝氨酸(CS)：本药抗结核菌作用比链霉素、异烟肺弱，但细菌不易产生耐药，主要用于耐药结核杆菌的感染。口服每次250mg,每日2次。不良反应主要为神经系统毒性反应。(11)利福布丁(RBU)
7、：为利福霉素类衍生物，是一长效制剂，每周用药1次，每次60mg,可与其他抗结核药联用，效果与RFP每日治疗相当，不良反应较少。(12)喳诺酮类药：氟嗪酸(泰利必妥)对结核杆菌的MlC为L25mgL,对结核病有肯定疗效，特别是慢性空洞型结核。但其疗程长，价格昂贵，杀菌效果不如RFP、INH、PZA,故不作首选。司帕沙星在体内的MlC比氟嗪酸低12级稀释度。单用效果与INH相似，联用效果相当于RFP,有望成为未来用于多重耐药结核病的首选，但该药疗程超过一周时，其不良反应发生率上升。3,化疗抗结核治疗多为联合用药，效果较好。链霉素、异烟肺、对氨基水杨酸钠称为一线药物；其他各药称为二线药物。临床医生一
8、般多选用第一线药物，在一线药物产生耐药菌株或因毒性反应患者不能耐受时则可换用二线药物中的12种，以减轻药物的毒性反应以及推迟耐药菌株的发生。(1)长程标准化疗：采用链霉素、异烟肺、对氨基水杨酸钠三联治疗，疗程1.52年，病变可吸收，处于稳定，而达到不再复发的治愈标准，但因疗程长，部分患者由于症状消失，而不愿坚持用药，治疗不正规，常是诱发耐药变异菌株的原因，导致治疗不彻底。治疗方案为开始2个月每日用链霉素、异烟肺及对氨基水杨酸钠，以后10个月用异烟肿及对氨基水杨酸钠(2SHP10HP)o或选用2个月链霉素、异烟朋、对氨基水杨酸钠；3个月每周用链霉素2次，每日用异烟肺及对氨基水杨酸钠；7个月用异烟
9、掰及对氨基水杨酸钠(2SHP3S2HP7HP)o(2)短疗程方案：近年来主张用短疗程化疗达到疗效高、毒性低、价廉的目的。治疗方案为：开始2个月给链霉素、异烟魅、利福平、叱嗪酰胺每日口服，然后用异烟魅、利福平、乙胺丁醇(2SHRZ/4HRE)4个月；每日用链霉素、异烟朋、利福平、叱嗪酰胺2个月(2SHRZ/6H3R3E3),然后6个月给异烟肺、利福平、乙胺丁醇每周3次口服；每日给链霉素、异烟跳、利福平2个月，然后给链霉素、异烟肿、利福平每周2次共2个月，再给每周2次链霉素，异烟肿共5个月(2SFIR/2S2H2R2/5S2H2)；每日给链霉素、异烟力井、利福平、叱嗪酰胺治疗2个月，以后46个月用
10、胺硫版(TH)和异烟朋(2SHRZ46TH)o4 .抗结核药物的选择及注意点由于结核病灶中的结核菌群通常有三种类型：大量结核菌位于细胞外，可能产生耐药性；一小部分结核菌缓慢或间断性地生长于酸性环境中的吞噬细胞内；另一部分结核菌生长于中性干酪样病灶中。加上各不同药物的抗菌效果不同，因而首先必须了解各抗结核药物的效率，才能做到有的放矢。对细胞内外均产生相仿作用的药物有异烟肺、利福平、乙硫异烟胺、环丝氨酸以及乙胺丁醇等；对细胞外作用大于细胞内的药物有链霉素、卡那霉素；对细胞内细菌作用强的有叱嗪酰胺。在常用的抗结核菌药物中利福平是对上述三种菌群均有杀菌作用，异烟肿是对空洞中及生长于吞噬细胞中的活跃菌群
11、有杀菌作用，其他抗结核药如对氨基水杨酸、氨硫腺等均为抑菌药。用药时需注意以下几点：(1)除预防用药外，最好使用2种以上药物，其目的是取得各种药物的协同作用，并能降低耐药性。(2)不宜同时给予作用机制相同的药物，如链霉素与卡那霉素。(3)要从抗菌作用的机制上选择对细胞内及细胞外均起作用的药物，如异烟掰、利福平、乙胺丁醇。(4)使用不受结核菌所处环境影响的药物，如链霉素在碱性环境中起作用，在酸性环境中不起作用，此嗪酰胺则在酸性环境中发挥作用。(5)要考虑抗结核药物对同一脏器的不良影响，如利福平、异烟朋、乙硫异烟胺等对肝功能均有影响，联合使用时应注意检测血清转氨酶。(6)不宜中断用药，用药中断是治疗
12、失败的主要原因，使病菌不能彻底消灭乃至反复发作及出现耐药。(7)用药量需适当，剂量过大，增加不良反应，剂量过小则达不到治疗效果。(8)宜选用杀菌作用强、安全性高的药物，如异烟掰、利福平其杀菌作用不受各种条件的影响，疗效高；链霉素、此嗪酰胺的杀菌作用受结核菌所在环境的影响，其疗效较差。5 .耐药性结核病的治疗耐药发生的结果必然是近期治疗失败或远期复发。耐药性结核病应当由经验丰富的专科医师负责治疗。一般结核杆菌对链霉素、卡那霉素、紫霉素有单相交叉耐药性，即对链霉素耐药的结核杆菌对卡那霉素及紫霉素敏感；对卡那霉素耐药者对链霉素也耐药，但对紫霉素敏感；对紫霉素耐药者则对链霉素、卡那霉素均耐药，临床上应
13、按链霉素、卡那霉素、紫霉素的顺序给药。初治患者原始耐药不常见，一般低于2%,主要是对INH和（或）SM耐药；而对RFP、PZA和EMB耐药者很少见。用药前最好做结核菌培养和药敏试验，以便根据药敏结果调整治疗方案，要保证至少23种药敏感，如果患者为原发耐药，必须延长治疗时间，才能达到治疗目的。当怀疑患者对INH和（或）SM有原发耐药时，强化阶段应选择INH、RFP、PZA和EMB,巩固阶段则用RFP和EMB治疗。继发耐药是最大的也是最难处理的耐药形式。一般是由于药物联合不当、药物剂量不足、用药不规则、中断治疗或过早停药等原因引起。当疑有继发耐药时，选用化疗方案前一定要做结核菌培养和药敏试验，如果
14、对INH.RFP、PZA和EMB等多药耐药，强化阶段应选用45种对细菌敏感的药物，临床症状缓解；巩固阶段至少用3种药治疗，总疗程为24个月。为防止出现进一步耐药，必须执行短程化学疗法。6 .免疫治疗在结核病的病程中，可引起T细胞介导的免疫应答，也有I型超敏反应。结核病患者处于免疫紊乱状态，细胞免疫功能低下，而体液免疫功能增强，出现免疫功能严重失调，对抗结核药物的治疗反应迟钝，往往单纯抗结核药物化疗不易收到良好的疗效。因此对结核病患者除抗结核药物化疗外，辅以免疫调节剂可以及时调整机体的细胞免疫功能，提高治愈率，减少复发率。常用结核病免疫调节剂有以下几种。(1)卡提素(PNS)：PNS是卡介苗的菌
15、体热酚乙醇提取物，含BCG多糖核酸等10种免疫活性成分，具有提高细胞免疫功能及巨噬核酸功能，使T细胞功能恢复，提高H202的释放及自杀伤细胞的杀菌功能。常用PNSlmg肌内注射，每周2次，与异烟肿、利福平、链霉素并用作为短程化学治疗初活动性肺结核。(2)母牛分枝杆菌菌苗(M.vaccae)：MLVaCCae的作用机制一是提高巨噬细胞产生NO.H202的水平杀灭结核菌，二是抑制变态反应。用Mvaccae每34周深部肌内注射1次0.10.5mg,共用6次，并联合抗结核药物治疗初治和难治性肺结核，可缩短初治肺结核化疗疗程，及提高难治性结核病的治疗效果。(3)左旋咪嗖(LMS)：LMS主要是通过激活免
16、疫活性细胞，促进淋巴细胞转化产生更多的活性物质，增强网状内皮系统的吞噬能力，故对结核患者治疗有利，但它对正常机体影响并不显著。LMS作为免疫调节剂治疗某些难治性疾病已被临床日益重视。LMS一般联合化疗药物辅助治疗初治肺结核，用法150mgd,每周连服3d,同时每日应用化疗药物治疗，疗程3个月。(4)Y一干扰素(IFN)：YIFN可使巨噬细胞活化产生NO,从而抑制或杀灭分枝杆菌。常规抗结核药物化疗无效的结核患者在加用YIFN后可以缓解临床症状。用法2550gm2皮下注射，每周23次。作为辅助药物治疗难治性播散性分枝杆菌感染用量为50100Ug/m2,每周至少3次。它的不良反应有发热、寒战、疲劳、头痛，但反应温和而少见。7.手术治疗(1)手术治疗的适应证：生殖器结核患者一般多采用抗结核药物治疗，但有以下
