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1、常见四肢骨折患者的护理常规常见的上肢骨折包括肱骨干骨折、肱骨霞上骨折、尺椀骨干双骨折、楮骨远端骨折；下肢骨折包括股骨颈骨折、股骨干骨折和胫腓骨骨折。一、肱骨干骨折肱骨干骨折是指发生在肱骨外科颈下l2cm至肱骨豚上2cm段内的骨折，常见于青年和中年人。【病因】由直接或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中段导致横形或粉碎性骨折。间接暴力常由于手掌或肘部着地，暴力上传，加之身体倾倒产生的剪式应力，导致肱骨中下1/3段斜形或螺旋形骨折。有时因投掷运动或“掰腕”，也可导致中下1/3骨折。【临床表现】受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑及功能障碍。肱骨干可出现假关节活动、骨擦感、患肢缩短等。肱
2、骨干中下1/3段骨折易发生梯神经损伤，合并梯神经损伤时可出现垂腕、各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍；手背椀侧皮肤感觉减弱或消失等表现。【治疗要点】主要取决于骨折的位置和移位情况，大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗，粉碎性、开放性及合并神经血管损伤的肱骨干骨折多采用手术治疗。1.石膏固定复位后比较稳定的骨折，可用U形石膏固定。若为中、下段长斜形或长螺旋形骨折，手法复位后不稳定，可用上肢悬垂石膏固定，但有可能因重量太大，导致骨折端分离，宜采用轻质石膏，并在固定中严密观察骨折对位、对线情况。2 ,小夹板固定用四块合适长度的小夹板分别置于上臂前、内、外、后侧捆扎固定。在屈
3、肘90。位用三角巾悬吊。成人固定68周，儿童固定46周。3 .康复治疗复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。23周后,开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动,但活动量不宜过大，逐渐增加活动量和活动频率。68周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折完全愈合后去除外固定。内固定物可在半年以后取出，若无不适也可不必取出。在锻炼过程中，可配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。二、肱骨螺上骨折肱骨踝上骨折是指发生在肱骨干与肱骨霞交界处的骨折。肱骨干轴线与肱骨雕轴线之间有3050。的前倾角，这是容易发生肱骨牌上骨折的解剖因素。在肱骨豚内、前方,
4、有肱动脉、正中神经经过。一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨螺的内侧有尺神经，外侧有槎神经，均可因肱骨豚上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨髓，若骨折线通过惭板，有可能影响骨髓的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨豚上骨折多发生于10岁以下儿童。【病因和分类】根据暴力来源和移位方向，可分伸直型和屈曲型骨折。1.伸直型较常见，占85.4%o多因间接暴力引起，跌倒时肘关节呈半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨段交界处发生骨折。骨折近端常损伤肱前肌，压迫或损伤正中神经和肱动脉，造成前臂缺血性肌痉挛。骨折远端向侧方移位可挫伤
5、槎神经或尺神经。4 .屈曲型少见。跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，外力自上而下，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨下端，导致踝上部屈曲型骨折。很少合并血管和神经损伤。【临床表现】肘关节明显肿胀、压痛、功能障碍；有时可出现皮下瘀血或皮肤水疱。伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折端向后方突出，近折端向前移，外形如肘关节脱位，但保持正常的肘后三角，可有骨擦音、反常活动等。还可伴有正中、梯、尺神经损伤，表现为手的感觉、运动功能障碍。肱动脉挫伤或受压者因发生血管痉挛可致前臂缺血，出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，槎动脉搏动减弱或消失等表现。与肱骨豚上骨折相关的缺血性肌挛缩，可导致爪形手或后遗肘内翻畸形。三、尺椀
6、骨干双骨折尺梯骨干双骨折较多见，占各类骨折的6%左右，以青少年多见；易并发前臂骨筋膜室综合征。【病因】1.直接暴力多为重物直接打击、机器或车轮的直接碾压，或刀砍伤等。特点为两骨的骨折线在同一平面，呈横行或粉碎性骨折,多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腱断裂、神经血管损伤等。5 .间接暴力常为跌倒时手掌着地，暴力沿腕关节及梯骨下端上传,致税骨中1/3部骨折；暴力又通过骨间膜斜行向下方传导,造成尺骨低位斜形骨折。6 .扭转暴力跌倒时手掌着地，同时前臂发生扭转，导致不同平面的尺梯骨螺旋或斜形骨折。尺骨的骨折线多高于楼骨的骨折线。【临床表现】前臂疼痛、肿胀、畸形及功能障碍，尤其是不能旋转活动。检查
7、可发现骨擦音和反常活动。严重者可出现疼痛进行性加剧、肢体肿胀、手指呈屈曲状态、皮肤苍白发凉、毛细血管充盈时间延长等骨筋膜室综合征的早期表现。四、槐骨远端骨折椀骨远端骨折是指距椀骨远端关节面以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。常见于骨质疏松的中老年人。【病因】多由间接暴力所致。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生椀骨远端骨折。根据受伤的机制不同，可发生伸直型和屈曲型骨折。伸直型骨折（COIIeS骨折）多因跌倒后手掌着地、腕关节背伸、前臂旋前而受伤。屈曲型骨折（Smith骨折）由于跌倒后手背着地、腕关节屈曲而受伤，也可由腕背部受到直接暴力打击发生，较
8、伸直型骨折少见。【临床表现】伤后腕关节局部疼痛和皮下瘀斑、肿胀、功能障碍。伸直型骨折由于远折端移向背侧，侧面看手腕可呈“餐叉”畸形；又因远折端向楼侧移位，且有缩短移位、椀骨茎突上移，正面看手腕呈“枪刺刀”畸形。屈曲型骨折者受伤后腕部出现下垂畸形。股骨颈骨折多发生于中老年人，以女性多见。常出现骨折不愈合(约15%)和股骨头缺血性坏死(20%30%)。【病因】老年人，特别是女性，由于骨质疏松使股骨颈脆弱，加之骸周肌群退行性变，在平地滑倒，床上跌下，下肢突然扭转，甚至无明显外伤等诱因的情况下就可发生骨折。青壮年股骨颈骨折一般由于严重损伤，如车祸或高空坠落等所致。【分类】1.按骨折线部位可分为：股骨头
9、下骨折；经股骨颈骨折；股骨颈基底骨折。头下骨折和经颈骨折属于关节囊内骨折，由于股骨头的血液循环大部分中断，因而骨折不易愈合或造成股骨头缺血性坏死。基底骨折由于两骨折段的血液循环良好而较易愈合。2 .按骨折线角度(X线片表现)分类(1)内收骨折：远端骨折线与两骼脊连线的延长线所形成的角度(Pauwells角)大于50oo由于骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定骨折。PaUWellS角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定。(2)外展骨折：PaUWeIlS角小于30,由于骨折面接触多，不容易再移位，属于稳定骨折。3 .按骨折移位程度分类Garden分型是常用分型之一，其根据股骨近端正位X线平
10、片上骨折移位程度分为4型：I型：不完全骨折，骨的完整性仅部分中断，股骨颈的一部分出现裂纹。II型：完全骨折但无移位。UI型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触。IV型：完全移位的骨折，骨折端完全失去接触。【临床表现】中老年人有摔倒受伤史，伤后感髓部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑患者有股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髓部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至不能行走，这说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45。60。之间，患肢有短缩；部分出现骸部肿胀及瘀斑，叩击足跟部或大粗隆时髓部疼痛
11、。【治疗要点】（一）非手术治疗适用于无明显移位的骨折，外展型或嵌插型等稳定性骨折。此外，亦适用于年龄过大，全身情况较差或有其他脏器并发症者。可穿矫正鞋、下肢持续皮牵引或骨牵引68周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免骨折发生移位。一般8周后可逐渐在床上坐起，但不能盘腿而坐。3个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。非手术治疗卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症，如肺部感染、泌尿道感染、褥疮等。(二)手术治疗1.手术指征(1)移位的股骨颈骨折：应采用
12、闭合复位内固定手术治疗。对无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨折，而增加治疗难度。2 2)65岁以上老年人的股骨颈头下型骨折：由于股骨头的血液循环已严重破坏，股骨头坏死发生率很高，多采用人工关节置换术治疗。(3)由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死甚至髓关节骨性关节炎的，应采用手术方法治疗。3 .手术方法(1)闭合复位内固定：在X线透视下进行，手法复位成功后，在股骨外侧纵形切口，暴露大转子及股骨近端，经大转子向股骨头方向打人内固定。这种手术方法不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血液循环干扰较少。在X线监视下，复位及固定均
13、可靠，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。（2）切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或者陈旧性骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。（3）人工股骨头或全髓关节置换术：对全身情况尚好的高龄患者的股骨头下型骨折，或已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全貌关节置换术治疗。4 .术后处理行内固定术后，骨折端增强了稳定性，经过23天卧床休息后，即可在床上坐起，活动膝、踝关节。6周后扶双拐下地部分负重行走，骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髓关节置换术患者可在术后1周开始借助助行器下地活动。五、股骨干骨折股骨干骨折是指转子以下，股骨豚以上这一段骨干的骨折，约占
14、全身各类骨折的6%,多见于青壮年。股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长。【病因】重物直接打击、车轮碾轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折，同时有广泛的软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。【临床表现】局部疼痛、肿胀和畸形较明显，活动障碍，远端肢体异常扭曲，出现反常活动、骨擦音。股骨干骨折可因出血量大出现休克症状和体征。【辅助检查】髓或膝关节正侧位X线摄片
15、可确定骨折的部位、类型和移位情况。【治疗要点】（一）非手术治疗1 .牵引治疗（1）垂直悬吊皮牵引：用于3岁以内小儿，将双下肢向上悬吊。（2）骨牵引：用于成人股骨干骨折，牵引可持续810周。2 .手法复位横断面骨折需待重叠畸形矫正后行手法复位，手法复位后可行持续牵引复位。3 .外固定对少数合并大范围软组织损伤者可采用外固定器固定。（二）手术治疗主要为切开复位内固定术。适用于非手术治疗失败，伴有多发损伤或血管神经损伤，不宜长期卧床的老年患者或者病理性骨折。多采用钢板、带锁髓内钉、弹性钉内固定或外固定架外固定。六、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折指胫骨平台以下至踝以上部分发生的骨折。很常见，约占全身各类骨折的6.8%,多见于青壮年和儿童。【病因】1.直接暴力多为直接暴力打击和压轧所致，骨折线在同一水平面，呈横断，短斜或粉碎性骨折。因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以多为开放性骨折。2,间接暴力多由高处坠落、滑倒所致。骨折线呈斜形或螺旋形，腓骨的骨折面高于胫骨的骨折面，软组织损伤小，骨折尖端穿破皮肤可造成开放性骨折。儿童胫腓骨干骨折多为青枝骨折。【临床表现】局部疼痛、肿胀，可出现反常活动和畸形。开放性骨折可见骨折端外露。小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛。常伴有腓总神经或胭动脉损伤的症状和体征。胫前区和腓肠肌群张力升高。胫骨上1/3骨折，由于远端骨折段向上移位，胭动脉分
