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1、个案护理病史记录I护理评估单一、一般资料：姓名XXX性别男年龄65病室R2床号05住院号0716799民族汉籍贯江苏昆山宗教无婚姻己婚职业工人文化程度初中口职工医保；口个体医保；J自费；口其他入院日期时间2016年06月30日08时36分通知医生时间2016年06月30日08时50分入院诊断：支气管扩张伴感染、慢性支气管炎伴肺气肿、高血压既往史高血压药物过敏：J无；有入院方式：J步行；扶轮椅；平车从何处入院：急诊；J门诊；转入；其他饮食：J一般；特殊饮食：皮肤情况：J良好；伤口；压疮睡眠：好；J一般；不好：失眠；多梦；惊醒；少于4小时/晚二、入院宣教内容：1.介绍主管、床位医生、责任护士。2
2、.每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗（包括抽血、打针、量体温和发药），下午的治疗是在13:00以后进行。3 .每周一至周六7:0015:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。4 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。6 .晚上6:00-7：00有专门的工人在走廊处询问是否需要陪护椅，若有需要,请及时告知。7 .不能穿病衣裤出医院。8 .谢谢您的配合，祝您早日康复三、简要病史：主诉:咳嗽、咳痰2年余,胸闷、气促3月现病史:患者三年出现咳嗽,咳少量黄色粘痰,伴发热,体温38.0,在当地医院查胸部CT（2013年12月8日）：两下肺支气管
3、扩张伴感染，肺大泡形成，左上肺陈旧性肺结核，右侧胸膜增厚，予以抗感染、化痰等治疗后缓解。后间断咳嗽，咳痰，多次予以抗感染等治疗可好转。三月前患者开始出现胸闷、气促，快步行走或登高症状明显，2016年6月9日复查胸部CT:慢性支气管炎，肺气肿，两下肺间质性改变，肺大泡，纵膈淋巴肿大。患者无发热，畏寒，无胸闷或阵发性呼吸困难，无咯血或者痰中带血，无恶心，呕吐，现为进一步诊治，收治入院。患者自本次发病以来，精神尚佳，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。过去史：平素健康状况良好。有高血压史2年。个人史：出生于原籍，生长于原籍。有吸烟史40年，平均20支/日，已戒三年；有饮酒史40年,平均
4、250ml日。家族史：无家族遗传性病史。婚育史：已婚已育，家人体健。诊断：1.支气管扩张伴感染2 .慢性支气管炎伴肺气肿3 .高血压典型的临床表现（包括症状、体征和异常报告）：症状：（1）慢性咳嗽（2）咳大量脓痰（3）喘息和胸闷体征：视诊:呼吸运动减弱，呈桶状胸。触诊：双侧触觉语音减弱。叩诊：双侧叩诊呈清音，心浊音界缩小。听诊：两肺呼吸吾粗，未闻及干湿啰音。异常报告：I血常规检查：白细胞4.56,9/L,血红蛋白162gL,嗜酸性粒细胞5.3%,红细胞沉降率17mmh,总蛋白65gL,白蛋白35gL,细菌内毒素0.243EU,真菌（13）B葡聚糖132.Ipg,血氧饱和度94%,血液酸碱度pH
5、7.35,动脉血氧分压79mmHg动脉,二氧化碳分压45mmHg11胸部CT检查：两下肺支气管伴感染，肺大泡，右侧胸膜增厚，两下肺间质性改变，纵膈淋巴肿大。IH肺功能检查:弥散功能中度减弱，气道阻力增高。IV痰液检查：发现致病菌葡萄球菌感染V超声检查：左侧胸腔少量积液四、护理评估1.自理程度与Bl评分：自理程度：部分自理Bl评分：95分，11级饮食营养：牙齿：J正常义齿缺损口腔粘膜：J完整充血破溃出血白斑r增加量进食：J正常较前3开始时间：2016年7月2号减少量营养状况：身高 165咀嚼困难：吞咽困难嗜好：咸甜酸 排泄情况：大便：J正常失禁m 体重73 kg7 J普食呛咳饮食Y半流质 一流质
6、辣 J无腹泻次/d 便秘发育：体胖消瘦饮水量500mL柏油便便血造疹小便：J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血导尿管其他：大量出汗（有；J无）肢体：J正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：J下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：J全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：J正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：，正常无法入睡早醒睡眠h/晚纠正方法:个人/家庭：对疾病的认识：完全认识，部分认识不认识态度：J正确对待很重视忽视其他心理社会因素：平静J忧郁害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态：固定职业J丧失劳动力（长期短
7、期）住院顾虑：无J经济问题自理能力遮2.护理体检生命体征：T36.8；P75次/min：规则；口不规则（规则）；R20次/min；BP12083mmHg意 识:定向力:语言表达:力:J清醒J准确J正常J正常嗜睡模糊昏迷遭妄失语 失明力:远视/近视J正常减退吸：形态：J正常障碍（自我时间地点人物）含糊体语纠正方法：（单/双） 视力障碍 纠正方法：白内障/青光眼左/右重听失聪纠正方法：深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：无干咳J脓性痰痰易咳出J不易咳出辅助呼吸：无气管插管气管切开机械呼吸J简易辅助呼吸肤:完整性：J完整压疮部位范围他:水:颜色：J正常苍白发绢潮红暗红色 J无水肿部位：足、小腿凹陷性 J无轻度
8、中度重度（表现为深浅出血点皮疹瘀血分泌物黄染部位非凹陷性瘙痒）（腹围胃肠道症状：J无恶心呕吐呕吐物量腹胀腹痛：部位（腹部：J软肌紧张压痛/反跳痛腹水引流管：J无有（类型引流液）造屡口：J无有肛周：J无异常肛裂外痔肛樱六、专科检查（肺部听诊）：两侧呼吸音粗，未闻及干湿啰音。七、对疾病认识情况（心理特征）：对疾病的认知水平低下，患者因长期咳嗽、咳痰、并逐渐丧失劳动能力而焦虑，期望家人给与足够的心理支持。八、治疗与用药：遵医嘱给予1.二级护理2.普食。用药：1.化痰：兰苏2.平喘：益索3.抗感染：来立信、威奇达4.增强抵抗力：百令九、观察要点：1、严密观察生命体征及病情变化。2、观察患者皮肤及黏膜有
9、无发绢、肢端湿冷。3、严格监测患者出入量，注意有无尿量减少。4、观察用药后的反应及效果。5、患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。6、观察病人及床单位卫生。十、潜在并发症与护理措施：潜在并发症：（护理措施）咯血：小量咯血时，嘱患者安静休息，止咳，镇静。大量咯血时，要协助患者绝对卧床休息，取健侧卧位，大量咯血时，应暂时禁食，保持呼吸道畅通，吸氧，鼓励患者轻轻将血咳出，不可屏气。安慰患者，解除其紧张，恐惧心理，禁用强镇定类药物。窒息：一旦发现患者出现窒息征兆，应立即将患者置于头低足高卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利于痰的排出并迅速吸出口咽部或鼻部的分泌物，无效时，可建立人工气道已解除呼吸道阻塞
10、。II护理计划单（PEIO）（一）护理诊断/问题（列出相关因素）（二）预期效果（三）护理措施（理论依据）（四）效果评价P1：气体交换受损：与肺部感染痰液黏稠咳不出有关。P2：焦虑：与担心疾病发展有关P3：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。P4:活动无耐力:与肺功能减退引起氧供及氧耗失衡有关。P5：有受伤的危险：与收缩压升高导致头晕有关。EL患者能有效咳嗽，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入，流量2-4L/分，给予雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。E2：患者能在护士的指导下正确的进行疾病认识。E3.患者了解本病发生发展的相关知识，能积极配合治疗和护
11、理并能达到预期目标。E4.患者和家属了解个人和环境卫生与疾病复发的相关性，能够说出康复的相关知识，患者能够生活自理并能坚持适当的体育锻炼。E5：患者血压控制在合理范围，无意外的发生。11：(1)观察痰液的量，色、粘稠度，促进排痰，改善呼吸，(2)保持病室的安静,定时通风，空气流通,维持适宜的室温(1820)湿度(50%60%)o(3).保证每日摄入足够的水分，充足的水分有利痰液的稀释。遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂，并观察疗效。12:(1)安慰体贴病人，提供一根舒适、安静、整洁的住院环境。(2)用通俗的语言向病人讲解发病原因及预后情况，使病人正确对待病情。(3)用语言和非语言性安慰，帮助病人减轻焦
12、虑。13:(1)为患者讲解疾病相关知识，做好健康宣教。(2)指导患者培养良好的生活习惯，避免诱因，保持室内空气新鲜流通，指导患者保持有规律的生活嘱患者遵医嘱用药。14:鼓励患者进行呼吸功能锻炼。15：根据患者的病情，合理用药，将血压维持在合适范围。实施措施:遵医嘱给予降压药物治疗，测量用药前后血压以判断疗效，并观察药物副作用。降压药物使用从小剂量开始，遵医嘱调整计量，嘱患者定时定量服药，不可自行加药或停药。告知患者服药后如有晕厥、恶心、乏力应立即平卧,按呼叫铃通知护士，医生。服药后不要长久站立，外出活动应有人陪伴，以防晕倒引起外伤。01：患者气急缓解。02：患者焦虑好转。03：患者对治疗知识有
13、一定了解。04：患者活动时间加长。05：使收缩压降低，减轻头晕症状，防止晕倒等意外的发生。m、护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(PI0)签名学生老师2016/6/30患者于今日上午入院，轻度依赖，Bl评分95分，给予二级护理，普食。P1.：气体交换受损：与肺部感染有关。11：（1）观察痰液的量，色、粘稠度，促进排痰。（2）保持病室的安静，定时通风，空气流通，维持适宜的室温（1820）湿度（50%60%）；（3）.保证每日摄入足够的水分，充足的水分有利痰液的稀释。遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂，并观察疗效。01：患者气急缓解。2016/7/114:25P2：焦虑：与担心疾病发展有关12:（1
14、）安慰体贴病人，提供一根舒适、安静、整洁的住院环境。（2）用通俗的语言向病人讲解发病原因及预后情况，使病人正确对待病情。（3）用语言和非语言性安慰，帮助病人减轻焦虑02：患者焦虑好转。2016/7/210:50P3：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。13：（1）为患者讲解疾病相关知识，做好健康宣教。（2）指导患者培养良好的生活习惯，避免诱因，保持室内空气新鲜流通，指导患者保持有规律的生活嘱患者遵医嘱用药。03：患者对治疗知识有一定了解。2016/7/311:30P4:有受伤的危险：与收缩压升高导致头晕有关。14：根据患者的病情，合理用药，将血压维持在合适范围。实施措施：遵医嘱给予降压药物治疗。04：使收缩压降低，降低头晕的危险。2016/7/415:20患者于明天上午出院，给予健康教育与出院指导：健康宣教（1）指导患者正确认识本病的发生发展与呼吸道感染、支气管阻塞密切相关，向患者及家属宣传预防呼吸道感染的重要性，与患者及家属制定长期防治的计划。（2）生活起居要规律，注意劳逸结合，及时补充营养对机体康复的重要性，鼓励患者摄入高热量，高维生素，高蛋白的食物，增强机体的抗病能力。（3）指导患者保持良好的卫生习惯，注意口腔卫生，不要随地吐痰。（4）避免受凉，减少刺激性烟雾，粉尘的吸入，戒烟戒酒。（5）培养患者的自我保健意识和能力，学会自我监测病情，鼓励患者进行呼吸功能的锻炼以改善呼吸功能
