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1、肝胆外科门静脉高压症的手术技术操作规范一、三腔管使用操作规范(一)适应证适用于药物止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张、静脉破裂出血。其止血率约为85%,并发症发生率为5%10%,再出血率为25%50%0经输血、补液或应用止血药物难以控制的出血；手术后、内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，治疗无效者；不具备急诊手术的条件或内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。(二)禁忌证患者神志不清，不能配合完成操作。(三)操作方法及步骤(1)向患者说明放置三腔管的重要性和必要性，要求患者配合。(2)检查管腔是否通畅、气囊是否完好。(3)用液状石蜡充分涂抹在三腔管上，抽空胃
2、囊和食管囊后常规由患者鼻孔置入。如果经鼻孔置入困难或者预计需要压迫牵引时间较久者，也可经口腔置入。(4)判断置管是否到位：置管深度应超过60cm,胃管内应该可以抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊确认。(5)经胃囊开口注入空气150200ml,囊内压力达到5070mmllgo向外牵引有弹性阻力感，表明胃囊已经填压于胃底和贲门部。可以通过滑轮装置以05kg重物牵引，或者用5N的力牵引后直接用宽胶带固定在鼻孔侧下方。在三腔管引出患者体外处设标记。(6)通过胃管冲洗胃腔后观察止血效果：如果出血继续则食管囊不需充气，否则食管囊需要充气以压迫食管下段。食管囊充气Ioo15OnIl(囊内压力为10
3、40mmHg)经过上述处理如果胃管内仍能抽出血液，则可能合并胃黏膜病变出血，可经胃管用去甲肾上腺素冰盐水洗胃、局部应用止血药物和胃黏膜保护药。(7)三腔管一般放置24h,如果出血已经停止，可先排空食管囊，观察无出血迹象后解除牵拉，再排空胃囊。再观察1224h,如确定已止血，嘱患者吞咽20ml液状石蜡后，将三腔管缓慢拉出。(四)注意事项(1)置入三腔管治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。(2)置管时操作宜缓慢，切忌快而粗暴。将患者头偏向一侧并开通负压吸引器，随时吸出患者的呕吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。(3)囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常
4、见原因。置管期间要严密观察气囊有无漏气和滑出，定时用水银血压计测定囊内压力。(4)患者一旦出现呼吸极度困难、烦躁不安甚至窒息时，应注意是否有胃囊滑脱进入食管压迫气管。应立即解除牵引抽出囊内气体或剪断三腔管自动排除气体。(5)患者置管后应侧卧或头偏向一侧，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎。(6)患者出现胸骨后不适、心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移除牵引物，移除外固定后，将胃囊退入胃腔后放气。必要时可重新充气压迫。(7)三腔管一般放置不超过35d,否则食管和胃黏膜可因受压
5、过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔。每隔12h应将气囊放空1020min,如果出血继续，可以再充气压迫。放空胃囊前切记先解除牵引。(8)经三腔管压迫止血后再出血发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血。拔除三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过渡到软食。二、食管静脉曲张出血内镜治疗术(一)适应证各种原因所致的门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血。(二)禁忌证(1)食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。(2)肝硬化门静脉高压胃病出血者。(3)凝血功能障碍及有关疾病者。(三)操作方法及步骤1.术前准备(1)禁食812h(2)与患者沟通并说明行内镜结扎术的理由，减少患者紧张。(3)急性出血
6、患者应建立好输液途径，备好12U的同型血，以备急用。(4)用口咽部表面麻醉或口服利多卡因乳剂。术前给予哌替哽2550mg,阿托品0.5mg肌内注射，一般在术前5IOmin给药。2.操作方法及步骤(1)患者取左侧卧位，下颌放置弯盘一个，以便盛放操作过程中的血性液及口咽部分泌物。(2)护士站在患者的头侧，一手轻扶患者头部，以保持头部轻度前屈位置，左手扶持好置入患者口中的牙垫。(3)完成必要的食管、胃十二指肠诊断性检查，准确记录食管曲张静脉的密度、走向、色彩、范围、出血的部位，有无白色、红色血栓和食管溃疡等。(4)确立诊断并决定进行食管静脉曲张结扎或钳夹手术后，退出胃镜，并将选用的多环结扎器安装在内
7、镜的头端。(5)再次置入带有结扎器的胃镜，将胃镜送入胃内后轻轻退出，恰在胃食管交界处Z线的上方，开始搜寻曲张静脉，将内镜与要结扎的靶静脉呈360接触后，启动吸引器，产生6090kPa负压，将靶静脉吸入结扎器内。(6)保持上述负压，直至结扎器内充满吸入组织，转动套扎器旋钮，使橡皮圈释放并结扎在吸入结扎器内的曲张静脉的基部。(7)停止抽吸，移动内镜，紧靠原结扎点0.5lc处再进行结扎，如此反复，完成结扎手术。(8)由于结扎后的组织团块突出在食管有反射性痉挛,所以结扎从食管远端开始向近端进行，结扎范围一般包括食管胃交界处以上5cm内，1次可结扎610个部位，一般此部位食管静脉有效结扎后，食管中、上端
8、静脉曲张会立即减轻或消失。(9)若为活动性出血，完成结扎后，除胃内残留积血反流入食管外，食管腔内液体应为清亮，无活动性出血。(10)术后应严密监测患者血压、脉搏。禁食、补液,24h后改进流质，72h后可进半流质，1周后可进软食。(11)每隔1214d再行结扎治疗，直至曲张静脉被根治。治疗后3个月、6个月定期进行内镜复查。(四)注意事项(1)食管静脉曲张出血内镜结扎术应在患者入院后68h进行，在积极输液、输血应用升压素的同时，待循环稳定后就尽早安排内镜诊断性检查，诊断一确定就予以内镜结扎治疗。(2)三腔管填塞可使85%的患者止血，但放气后，50%的患者会再出血。但在复苏时，如不能控制食管静脉曲张
9、出血，为了抢救患者生命、争取时间、稳定病情，则仍需置入三腔管暂时止血，以等待进一步内镜治疗。(3)在食管静脉曲张出血时，如果大出血不能被有效控制、氧饱和度不能维持在90%以上，甚至伴有肝性脑病，为防止误吸，应及时进行气管插管。(4)必须强调，要根治静脉曲张，往往需要连续几次治疗(通常34次)。静脉曲张可能复发，应长期进行内镜监测。(5)急性静脉曲张出血时，由于肠道菌群移位和肠道运动功能的紊乱，常易发生细菌感染，应及时预防性地使用抗生素，提高治愈率，减少并发症。(6)约有10%的患者，结扎治疗不能控制静脉曲张出血,有下列情况应及早进行手术治疗：经两次以上结扎治疗仍不能控制急性静脉曲张出血；内镜治
10、疗静脉曲张，短期内有复发性大出血，不能为内镜结扎控制者。三、经颈静脉肝内门体静脉分流术应用介入放射方法，经颈内静脉通路在肝内静脉分支向门静脉分支穿刺，用静脉导管扩张肝实质通道，然后置入支架，支架展开后直径达812mm,实现门-体分流，这实际上是一种无需开腹的门腔侧侧分流。(一)适应证(1)曲张静脉破裂急性出血，经药物和内镜治疗无效，患者肝功能差、不能耐受开腹手术。(2)门静脉高压所致的顽固性腹腔积液。(3)预防正在等待肝移植患者再次出血。(4)肝硬化并发肾功能不良者。(二)禁忌证(1)绝对禁忌证：心力衰竭，肝囊性病，中央型肝细胞癌，肾衰，肝衰等。(2)相对禁忌证：肝功能不全，严重黄疸不适宜行肝
11、移植者；肝性脑病在I级以上；心肺功能不全；凝血机制障碍；颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成；肝动脉灌注不足或有明显的腹腔动脉干及肝动脉狭窄或阻塞者；肝内大血管周围的肿瘤。(三)操作方法及步骤1 .术前介入治疗前对患者的肝功能和肝脏血管解剖诊断；非急诊病例的内科准备同外科手术分流（抗感染、纠正水和电解质紊乱、预防肝性脑病、备血）。2 .术后观察和预防可能出现的并发症并及时处理（出血、肝性脑病等）；抗凝治疗;检测TIPS通畅和必要的介入处理。3 ,常用器械Richter穿刺针。特点：可以用超声导向；Rups-100（Cook）,穿刺针尖小损伤小。4 .操作方法颈静脉穿刺，选择性肝静脉插
12、管，肝内门静脉穿刺并建立操作通道，测定门静脉压力和分流通道的安全性，分流通道的扩张及内支架置入，门静脉测压造影及调整内支架。5 .术中注意要点（I）穿刺门静脉分支为TIPS的技术难点：肝静脉与门静脉之间的空间关系复杂，而解剖变异和肝硬化的病理改变又可使其空间关系改变，使门静脉穿刺定位困难。因此，首先应了解正常的解剖关系及可能存在的变异。术前超声静脉定位及术中超声、CT引导穿刺。穿刺最佳部位为门静脉右干距分叉L52.0cm处，过于靠近周边分支则难以达到理想的分流效果，过于靠近门静脉干则极易发生穿透致严重腹腔内出血。（2）支架安放的位置至关重要：理想的位置应是支架端在血管腔内12cm而又不突出血管
13、腔，靠近肝静脉侧并使之略成喇叭状。肝组织内通道长短不一，取决于肝脏的大小和穿刺部位，这一分流通道必须全部由支架支撑，才会有利于完整的内膜形成。（3）分流口径大小要根据患者的肝功能分级、术前肝血流动力学及门静脉压等情况而定，一般为IOnIm左右。Wallstent所用支架的口径是固定的。只能在放置术前预选支架口径。Palmaz所用支架可随气囊扩张大小控制在812mm范围内。6 .并发症分流对肝功能的损害，特别是肝性脑病问题。分流道狭窄、阻塞。四、门体分流术（一）脾肾分流术1.适应证有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有反复多次曲张静脉破裂大出血者。7 .禁忌证术前影像学检查或术中发
14、现脾静脉直径VIcm者，或脾静脉炎明显、静脉壁薄厚不均或十分脆弱者。以前曾行脾切除及断流术者。肝脏功能Child-PughC级者。术中操作不当，破损及修补处较多者。8 .操作方法及步骤（1）切口：左侧腹直肌中切口、正中切口下端横行折向左侧，左侧肋缘下切口等。（2）进腹后：先测门静脉压力，然后探查肝、脾、网膜、左肾等情况，注意有无粘连、门静脉的宽度及有无栓塞。(3)游离脾脏：先结扎脾动脉，自胃和横结肠脾曲之间进入网膜囊，显露胰腺体尾部，分离脾动脉并结扎之。结扎切断脾结肠韧带，游离脾下极，结扎切断脾肾韧带，拖出脾脏，依次切断并缝扎脾膈韧带、脾胃韧带，完全游离脾脏。(4)切除脾脏和游离脾静脉：于切口
15、外托住脾脏，于近脾门处依次分离脾静脉主干及脾动脉，钳夹切断，并分别以丝线结扎。分离胰尾，若分离困难，可切除胰尾远端。脾切除后第二次测量门静脉压力。(5)游离肾静脉：于左肾门处切开后腹膜，找到并显露肾静脉，贴近静脉壁剥离前侧约2/3周径、长4cm一段备吻合用。(6)脾肾静脉端侧吻合：同时用两把大平镶夹持肾静脉前壁，用三叶钳的相应一叶夹紧肾静脉前壁约2/3周径，将三叶钳的另一叶张开，拉下脾静脉残端，以越过钳叶间2cm为宜。剪去脾静脉残端，并修剪切缘。松开脾静脉三叶钳，放出血块后再次扣紧，使残端和肾静脉接近且无张力。尖刀刺破肾静脉前壁，根据脾静脉口径，适当扩大肾静脉切口。3-0prolene线牵引肾静脉切口前缘，显露后壁。以5-0prolene线连续外翻缝合后壁，再连续外翻缝合前壁，针距为Imm左右。完成前壁2/3吻合时，缓缓放松脾静脉侧三叶钳，完全冲出积存血块，迅速扣紧，用肝素稀释液冲洗吻合口，继续完成前壁的吻合。依次放开肾静脉、脾静脉的三叶钳，如有喷血点，可予以加缝一针。止血满意后，进行第三次测压。(7)缝合腹壁切口：生理盐水冲洗腹腔后，确切止血。后腹膜切口不需缝合。左膈下置双套管引流，术后接负压吸引。逐层健合腹壁。远端脾-肾静脉分流术(Warren手术)：由Warren等人(1966)设计，目的在于保留注入肝脏的门静脉血，以降低肝性脑病
