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1、医院抗菌药物整治工作实施方案为深入开展“三好一满意”活动，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知、202*年“医疗质量万里行“活动方案和山东省卫生厅202*年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案和省卫生厅、省食品药品监督管理局、省经济与信息化委员会、省畜牧兽医局关于印发全省抗菌药物联合整治工作实施方案的通知、关于印发山东省控制医药费用“三双行动”实施方案的通知等有关文件要求，结合我院实际，制定本实施方案。一、指导思想以*思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，进一步深化医
2、药卫生体制改革，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，以“三好一满意”活动、医院评价、大型医院巡查、优质医院创建、“医疗质量万里行”活动等工作为载体，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，对抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制,提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。、活动目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，采取标本兼治的措施认真解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效
3、工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，不断优化我院抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。三、组织管理我院抗菌药物联合整治工作在院党委统一领导下，成立抗菌药物联合整治工作领导小组，由医院院长为组长，业务副院长任副组长，医务处、门诊部、院感办、检验科、药学部及内、外、妇、儿等科室主要负责人为成员，负责指导和协调全院范围内“抗菌药物联合整治”工作，制定治理措施，解决重要问题，定期进行监督与检查，确保抗菌药物专项整治工作取得实效。成立抗菌药物临床合理应用质控小组，由业务副院长任组长,医务处、门诊部、药学部负责人任副组长，药学部、
4、院感办、检验科及内、外、妇、儿等相关科室负责人为成员，负责抗菌药物临床合理应用评价内容确定、评价标准制定、评价结果认定以及反馈。四、主要任务和工作措施(-)医院负责人与临床重点科室负责人签订责任状。医院负责人与临床重点科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，主要包括：住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、抗菌药物使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间。制定评价细则，把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评优评先的重要指标。（二）对全院及各科室开展抗菌
5、药物临床应用基本情况调查。包括以下主要内容：L抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。2 .使用量排名前10位的抗菌药物品种。3 住院患者抗菌药物使用率、使用强度。4.1类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。5.门诊抗菌药物处方比例等。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。由感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，定期为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，随时对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。认真贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（2009）3
6、8号文），制定我院抗菌药物分级目录，制定限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行；明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权。（五）加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。L严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂厂2种。2 .三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过
7、3个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。3 .抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向山东省卫生厅备案。4 .各科室确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经药事管理与治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。5 .因特殊感染患者治疗需求，临床科室需使用我院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用
8、理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（六）分解指标，层层落实。加强监督与检查，将我院抗菌药物使用率和使用强度必须控制在要求范围内。指标要求如下：住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%o抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使
9、用抗菌药物时间不超过24小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期维护我院抗菌药物使用分析及控制系统，提高有效数据利用率，及时把握我院抗菌药物临床应用整体情况，分析院、科两级抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，为我院抗菌药物管理提一6一供依据。对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（A）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1 .开展细菌耐药监测工作，按照要求向全国和全省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国和全省细菌耐药监
10、测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。2 .根据检验科每季度发布的细菌培养与药敏监测报告，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，为临床合理选用抗菌药物提供依据。3 .提高治疗用抗菌药物住院患者微生物检验样本送检率，保证不低于30%o（九）严格医师和药师资质管理。由医务处组织对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度。1 .医院成立抗菌药物临床合理应用质控小组，对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、
11、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。一7一2 .医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。3,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十一）积极加入并充分利用各级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网，加强合理用药监测工作。认真做好合理用药监测和细
12、菌耐药监测工作，定期出具监测报告，提出整改措施，促进临床合理用药。（十二）大力开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。结合中华人民共和国药品管理法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（2009）38号文）等法律、法规、规章和规范性文件加强对医务人员合理用药的培训，加强考核管理，提高医务人员合理用药水平。（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院根据监测情况对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到抗菌药物合理应用责任状相关目标要求并存在严重问题的，医院第一负责人
13、召集科室负责人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十四）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。抗菌药物临床应用整治领导小组按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等法律法规，制定相关处罚条例，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。五、整治工作步骤（-）部署启动阶段（202*年3月7号-3月31号）根据202*年山东省抗菌药
14、物应用监测暨药事管理会议精神及山东省202*年药事管理工作重点召开会议，成立抗菌药物联合整治工作领导小组，制定具体工作方案，明确组织分工，落实各项活动内容。召开全院科主任、护士长会议，传达医学院附属医院抗菌药物整治工作实施方案，强调202*年药事管理工作重点内容，部署我院抗菌药物整治工作要求。（二）组织落实阶段（202*年4月1日-202*年5月10日）组织宣传：制定有关文件、完善相关制度，将抗菌药物合理应用有关知识和要求在信息月报、医院网站、滨医附院报等媒体宣传报道。专题培训：4月初聘请省内知名药学专家、医学专家和微生物学专家做全院抗菌药物合理应用大型专题培训。经验介绍：邀请我院抗菌药物应用
15、较为规范的科室做经验介绍，进一步促进我院抗菌药物合理应用。科室自查：科室负责人严格掌控本科室抗菌药物的使用和管理，有权对本科室不按要求使用的个人给予批评教育，并督促其改进。各科室根据本实施方案及具体要求，加强对本科室抗菌药物的管理，积极开展自查工作。对自查中发现的问题要立即整改,5月1日前结合科室实际，将本科室常用抗菌药物选择、用药方法、用药常规疗程、用药过程中存在的问题，整改措施进行总结，提交抗菌药物联合整治工作领导小组办公室。（三）监督检查阶段（202*年5月11日202*年11月30日）抗菌药物联合整治工作小组随机抽查相关科室的门诊处方、病历医嘱进行抗菌药物合理应用检查，检查结果与医师奖
16、惩和科主任目标管理挂钩。对严重违反有关规定，或造成重大社会影响的，应当追究相关责任人的责任。医院对202*年第二季度抗菌药物应用情况进行分析，对金额排名前十位抗生素应用情况进行合理性分析，对违反抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的科室进行干预，由纪委和纠风办对相关科室主任及医师进行诫勉谈话并扣发该科室及当事医师当季奖金的10%。以后每季度进行一次分析，年内两次违反以上原则的扣发该科室及当事医师当季奖金的50%o年内三次违反以上原则的暂停医师处方权、调离原岗位，扣发该科室及当事医师当季全额奖金，并取消科主任年终奖。（四）总结整改阶段（202*年12月1日202*年12月31抗菌药物联合整治工作小组根据科室总结反馈和检查情况,召
