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1、那都区科技计划项目验收申请表项目名称：填报单位（盖章）：项目执行期：年月日至年月日申请验收时间：年月日单位地址：联系人及联系电话：郸都区新经济和科技局制填表说明1、制表目的：本表是为全面了解合同到期时项目的完成情况而设计的，是项目验收工作的重要依据。2、填报对象:经郸都区财政经费支持的科技计划项目在项目执行到期时均应填报。本表一律由第一承担单位填报。3、填报单位须对本表中所有内容的真实性负责，不得虚报、瞒报。4、表内栏目原则上不得空缺，若某项指标值没有，应填上“无”或者“0”O5、经费数值保留到小数后两位。一、项目承担单位概况单位名称单位地址项目起始时间计划完成时间申请验收时间项目负责人信息姓
2、名出生日期学历从事专业联系电话电子邮件二、项目实施效果及任务书指标完成情况（一）项目总体完成情况及取得的成果、实施效果综述完成情况（填写“基本完成”、“仍在进行”、“无法完成”）主要实施内容完成情况（不超过300字）取得的成果获得的技术成果、专利、认证等（不超过500字）实施效果（不超过500字）（二）项目技术及知识产权指标完成情况完成情况（填写“完成”、“仍在进行”、“无法完成”）技术创新及达到的水平、取得的新技术、新产品等规模及数量指标（不超过500字）形成专利、标准、获得的证书、认证、论文发表等情况（不超过500字）（三）项目推广应用范围、数量及应用效果完成情况（不超过500字）（四）项
3、目实现的经济、社会效益分析项目完成的经济效益指标与计划指标对比，在产值、销售收入、纳税、净利润等指标上的完成比率、完成效果等情况（限500字）项目实现的社会效益指标可从项目推广应用情况及其对解决就业、培养人才、环境改善、资源有效利用、促进产业结构调整和行业科技水平、提高综合效益的影响等方面进行阐述。（限500字）（五）项目资金落实使用情况经费来源（万元）来源项目计划经费实际到位经费区财政支持的科技经费其他政府部门扶持经费中央、省、市各级划拨经费自筹经费其他合计经费支出（万元）科目项目计划经费实际到位经费一、直接费用（一）设备费（二）材料费（三）测试化验加工费（四）燃料动力费（五）会议/差旅/国
4、际合作与交流费（六）出版/文献/信息传播/知识产权事务费（七）劳务费（八）专家咨询费（九）其他支出二、间接费用其中：绩效支出合计项目负责人（签章）年月0财务负责人（签章）年月日承担单位负责人（签章）年月0三、项目存在的问题及解决方案序号存在的问题解决方案四、审查意见业务科室意见专家组意见专家组组长（签字）：日期：区新科局意见（盖章）日期：序附件名称是否必备1企业资产负债表、损益表是（上一年度和最近一个月，须加盖单位公章）2能证明技术指标完成情况的相关证明材料（专利证书、检测报告、获得各种证书批文或项目成果推广应用证明材料）是3技术转让、技术开发及技术服务协议据实提供4销售合同、销售发票是5经费使用情况报告（项目专项资金到位、管理、使用及投资完成情况，以及项目专项资金支出明细等；经费支出的会计凭证、发票等）是6金融机构贷款合同等项目融资证明材料据实提供7其他材料：.据实提供
