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1、XX市XX区原发性高血压、Il型糖尿病患者门诊免费项目实施方案随着人口老龄化趋势的加剧，慢性病已经成为影响人民健康的重要因素。XX区共有原发性高血压患者X万人、II型糖尿病患者X万人，其中65岁及以上原发性高血压患者X万人、H型糖尿病患者X万人；纳入系统管理的65岁及以上原发性高血压和型糖尿病（以下简称“两慢病”）患者分别为X万人和X万人，其中参加城乡居民医保的约占x%。为推动“两慢病”患者规范管理、规范治疗，最大限度减少继发疾病、提升患者健康水平，决定对全区65岁及以上参加城乡居民医保的“两慢病”患者实行门诊免费用药等免费项目。具体方案如下：一、免费项目对象满足以下所有条件的“两慢病”患者可
2、享受门诊免费项目政策：L65岁（以HIS系统年龄为准）及以上被确诊为原发性高血压、II型糖尿病，需进行药物控制的患者；2 .参加XX区城乡居民基本医疗保险的患者；3 .已与基层医疗卫生机构完成家庭医生签约，并建立居民电子健康档案和慢病专项档案；4 .首次用药或规律服药的“两慢病”患者；未规律服药患者，暂停享受免费项目，直至规律服药。二、定点医疗机构提供免费用药服务的定点医疗机构为区内各乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）及其社区卫生服务站（乡村一体化管理的村卫生室）等提供家庭医生签约服务的基层医疗机构。符合免费项目的对象需在家庭医生签约机构就诊可享受相应的门诊免费项目保障政策。三、门诊免费项目（
3、一）免费药物品种由区“两慢病”专家组依据药物安全性、治疗有效性、剂型、价格、供应等综合考虑确定免费配送药物品种。高血压免费药物目录为：硝苯地平缓释片、非洛地平、厄贝沙坦片、依伦平，缴沙坦，氢氯嘎嗪片、苯磺酸氨氯地平片、盐酸贝那普利片、马来酸依那普利片、酒石酸美托洛尔片等10种。糖尿病免费供应药物目录为：瑞格列奈片、盐酸二甲双胭片、格列美腺片、格列齐特，格列齐特缓释片、阿卡波糖胶囊等6种。调脂药物：阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、辛伐他汀片等3种。抗血小板药:阿司匹林肠溶片1种。“两慢病”患者免费用药由定点医疗机构在省药械平台中标目录中自行采购，同类药品优先使用4+7带量采购品种。结合临床需要，
4、区卫生健康局适时牵头组织专家对免费药物品种进行调整。（二）免费检测项目1 .尿微量白蛋白：为符合条件的“两慢病”患者每年免费检测一次。2 .糖化血红蛋白：为符合条件的糖尿病患者免费检测2次（上半年、下半年各一次）。3 .空腹血糖：为符合条件的糖尿病患者免费检测12次，即在原有的基卫项目中签约患者免费检测空腹血糖6次/年的基础上再增加6次，达到1次/月。（三）一般诊疗费一般诊疗费按城乡居民医疗保障门诊政策结算，自费部分由财政承担。根据“两慢病”管理级别确定免费次数。原则上一般诊疗费每年免费次数不超过12次。四、项目工作程序1 .享受门诊免费项目的患者需完成与基层医疗卫生单位的家庭医生团队签约。尚
5、未签约但符合条件的，就诊时在户籍所在地基层医疗机构的全专科联合门诊完成签约手续。2 .免费用药由签约家庭医生或医共体内的全专科联合门诊医生确定治疗方案，并与患者签订XX区“两慢病”免费用药知情同意书,知情同意书一式二份（医疗机构一份、患者一份）。3 .首次享受免费项目时，患者的医保卡须经基层医疗机构信息化标记。患者可凭医保卡享受门诊免费项目（免费用药服务）。其中免费检测项目、调脂药物、抗血小板由全科医生或全专科联合门诊医生根据患者病情实际需要开单，并做好药物使用告知工作。未使用医保卡或其他疾病就诊的，不享受该政策。4 .治疗方案需要调整的，由签约家庭医生或全专科联合门诊医生重新确定，必要时转诊
6、至上级医疗机构。5 .免费项目保障标准。符合门诊免费项目“两慢病”患者,免费项目的费用在享受城乡居民医疗保障门诊政策后，个人负担部分由区财政全额保障。6 .提供免费项目的定点医疗机构要在患者享受免费政策的同时开展定期随访，动态掌握病情和药物的副作用，提高“两慢病”患者规范管理率，更好地发挥免费项目的作用。7 .免费项目费用结算。提供免费项目的定点医疗机构按免费项目实际发生费用与区财政进行费用结算。五、工作保障措施L组织领导。区卫生健康局牵头成立专项工作领导小组和专家组（见附件1）。各医共体和提供门诊免费项目服务的定点医疗机构要充分认识此项工作的重要意义，加强领导，分别成立相关领导小组，专人牵头
7、负责，确保免费政策落到实处。8 .经费保障。符合条件的“两慢病”患者免费项目，区医保分局按照医疗保障门诊政策规定报销，区财政落实经费保障。9 .信息化改造。完成定点医疗机构HlS系统、居民健康档案信息系统和签约系统的信息化改造。借助信息化手段识别免费用药对象、标记医保卡、免费药品和免费检测项目及频次，动态统计提供免费项目情况（包括免费药物的用药人次、药品品种、数量、药品费、检测费和检测费的明细清单和统计报表）和患者管理情况（规范管理率、规范服药率、控制率）。信息化改造和运维所需费用由区财政全额予以保障。10 宣传动员。通过网络媒体、全科门诊、宣传栏、上门入户等形式向辖区居民宣传免费政策、意义和
8、适用范围，让这项惠民政策家喻户晓，同时对未纳入免费对象，要做好解释宣传工作。11 规范管理。对享受“两慢病”免费政策的患者进行规范系统管理，定期随访，对患者药物治疗、检测结果、非药物干预进行个性化指导。对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估结果为高危和极高危的患者，推荐使用他汀类药物和低剂量阿司匹林治疗。12 督导核查。各定点医疗机构需严格按照有关要求开展工作,区卫生健康局牵头，区医保分局、财政局不定期组织对门诊免费项目开展情况进行专项督导，发现弄虚作假、套取资金等行为，对相关责任人员进行追责，情节严重者，移送司法机关。对不遵守慢病长处方制度，或两次购药间隔未达到处方用药时间且重复享
9、受相同药品免费政策的患者，暂停享受免费保障政策一年。六、工作进度安排第一阶段：完成全区“两慢病”患者患病率、管理率和治疗用药等基本情况的调查摸底工作；出台XX区原发性高血压、II型糖尿病患者门诊免费项目政策实施方案，成立慢性病患者门诊免费项目保障专项工作领导小组和专家组；加快慢性病患者免费用药信息化建设进度；推进项目宣传和相关知识的培训；完成免费用药的甄选和采购。第二阶段：完成“两慢病”患者门诊免费保障项目享受对象的家庭医生签约和慢病备案；完成免费项目信息化减免平台建设;建立健全“两慢病”患者免费项目管理制度；通过家庭医生和全专科联合门诊开展免费项目工作。第三阶段：不定期召开项目实施分析会议，
10、分析免费项目开展情况；利用监管平台实时监控、动态评价使用情况。第四阶段：开展年终项目考核和项目效果评价；结清专项经费；完成项目满意度测评。七、工作效果评估（一）评估指标1 .“两慢病”患者人数、规范管理率、控制率；2 .“两慢病”患者相应并发症发病率；3 .“两慢病”患者经济负担；4 .患者满意度。（二）评估方法1 .现场核查。通过督导、基本公共卫生服务项目考核等途径对各乡镇“两慢病”患者管理效果进行现场或电话核查；2 .监测统计，通过对浙江省慢性病监测信息管理系统、医保报销数据进行统计汇总，评估我区“两慢病”患者并发症的发病率；3 .通过访谈、问卷等形式评估“两慢病”患者对免费用药政策及慢性
11、病管理工作的满意度。本实施方案2023年1月1日施行，由区府办负责解释，具体工作由卫生健康局承担。附件：LXX区“两慢病”患者免费服务领导小组及专家组2 .免费药品管理及注意事项3 .XX区“两慢病”患者免费用药知情同意书4 .xx区“两慢病”患者免费服务流程图5 .xx区“两慢病”门诊免费药物目录XX区两慢病患者免费服务领导小组组长：区卫生健康局局长副组长：区卫生健康局、区财政局、区医疗保障分局分管领导、疾控中心负责人成员：局公共卫生科负责人、疾控中心分管负责人、人民医院医共体、中医医院医共体分管负责人、定点医疗机构负责人职责：制定免费服务实施方案；协调项目工作；牵头组织专家组确定（调整）门
12、诊免费项目及免费药物目录；组织开展项目考核和效果评价、信息化改造等。XX区两慢病患者免费服务专家组组长：人民医院院长副组长：疾控中心、人民医院、中医医院分管领导成员：疾控中心慢病科科长，人民医院及中医医院公共卫生科科长、心内科主任、内分泌科主任、药剂科主任，定点医疗机构分管领导职责：确定及调整原发性高血压、2型糖尿病门诊免费项目和原发性高血压、2型糖尿病及血脂异常免费用药药品目录;参与项目考核和效果评价；开展用药指导、病情评估、技术培训等。附件2免费药品管理及注意事项一、免费药物管理1 .提供免费药物的定点单位要设立专柜存放免费药物，并标识“免费药物”。2 .提供免费药物的定点医疗机构应分别建
13、立免费药物发放专项登记，做好免费药物的入库和出库记录。3 .定点医疗机构要做好患者免费药物的品种、用量的测算并及时足量采购。二、免费药物发放注意事项L患者每次领取免费药物均需刷卡记录。4 .在药品发放前，临床医生需对符合用药条件的患者进行常规性病史询问、体格检查和血压测量，做好病情记录；并做好相关告知工作，如用药剂量、时间、药物副作用、复诊时间及相关注意事项等。5 .患者用药期间，应遵照医嘱，定期检查相关检验项目。6 .每次开具用药量可以在1个月左右，鼓励符合慢病长处方规定的，一次性开具3个月用药量。7 .要配合家庭医生定期进行随访管理，及时掌握病情动态，出现副反应及时处理并告知患者重新调整治
14、疗方案。8 .领取免费药物患者如退出家庭医生签约服务、慢性病社区管理，中止发放免费药物，但需告知其自费用药后相关注意事项。9 .对下列情况，应及时停止发放免费药物，直至追回违规费用：(1)使用免费药物治疗后，血压或血糖仍未得到有效控制的患者，应及时调整治疗方案，调整后的药物不在免费用药目录内的；(2)转借他人使用治疗卡的，除及时停止发放免费药物外，应追回相关违规费用。XX区“两慢病”患者免费用药知情同意书我区家庭医生有效签约的指定人群原发性高血压和II型糖尿病患者免费用药政策，实行政府免费提供与患者自愿领取相结合。为提升患者的自我防病意识，规范药品的安全使用和科学管理，避免患者误服或滥服而造成
15、不良后果，要求患者必须遵守本知情同意书内容，特告知如下：1 .药物须妥善保管，防止受潮、变质。2 .用药期间，自觉接受家庭医生的随访管理，如出现头晕、头昏、水肿和其他不适等不良反应时，应立即告知家庭医生或到医院就诊，并重新调整用药方案。3 .为保证用药的安全性和治疗有效性，应严格按照医生的治疗方案进行用药。坚持长期用药，定期测量血压（或血糖），不宜骤然停药，以免引起血压（或血糖）反跳，发生不良后果。4 .要戒烟限酒，防止饮食过腻过饱，宜清淡、富含维生素和蛋白质，少进食盐和胆固醇过多的食物。5 .防止情绪激动，保证睡眠充足，心情舒畅。生活有规律，适当进行体育锻炼，如适量劳动、散步、体操、太极拳、
16、气功等。6 .患者用药期间，应遵照医嘱，定期检查相关检验项目。7 .免费药物种类：治疗高血压免费供应药物（硝苯地平缓释片、非洛地平、厄贝沙坦片、依伦平、缴沙坦、氢氯嘎嗪片、苯磺酸氨氯地平片、盐酸贝那普利片、马来酸依那普利片、酒石酸美托洛尔片等10种）。治疗糖尿病免费供应药物（瑞格列奈片、盐酸二甲双麻片、格列美眼片、格列齐特，格列齐特缓释片、阿卡波糖胶囊等6种），调脂免费供应药物（阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、辛伐他汀片等3种）；抗血小板免费供应药物（阿司匹林肠溶片1种）。8 .免费药物必须是患者本人服用，不得转送或转卖他人使用，如发现有转送或转卖现象立即取消该患者免费用药资格。9 .要配合家庭医生
