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1、心脏骤停与心脏性猝死诊疗常规【概述】心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，多由致命性心律失常所致(室速和室颤、严重缓慢性心律失常和心室停顿),较少见的原因为无脉性电活动，常是心脏性猝死的直接原因。心脏性猝死(SUddencardiacdeath,SCD)是指急性症状发作后Ih内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者，主要病因为冠心病、心肌病、长QT综合征、Brugada综合征等。【临床表现】其临床经过可分为4个时期：1 .前驱期有些患者在猝死前数天至数月，可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。2 .终末事件期是指心血管状态出现急
2、剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1h不等。典型的表现包括：严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕等。3 .心脏骤停,脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐；呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止；皮肤苍白或发穿，瞳孔散大；可出现二便失禁。4 .生物学死亡心脏骤停发生后，大部分患者将在46min内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。【辅助检查】由于发病急骤，只有在医院内发生时才有可能在心肺复苏的同时行辅助检查，主要是心电图检查。有助于明确室速/室颤抑或严重缓慢性心律失常和心室停顿。【诊断】主要诊断标准：突发意识丧失、大动脉(颈动脉和股动
3、脉)搏动消失，尤其是心音消失。【治疗】1 .紧急处理抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(cardiopul-monaryoresuscitation,CPR)和尽早进行复律治疗。顺序如下：(1)识别心脏骤停突发意识丧失、呼吸停止、面色苍白或青紫、大动脉搏动和心音消失。(2)呼救在实施CRP的同时,应设法通知急救医疗系统。(3)初级心肺复苏即基础生命活动支持(basiclifesupport,BLS),应立即进行。主要措施包括：开通气道、人工呼吸和人工胸外按压，简称ABC(airway,breathing,circulation)三步曲。开放气道单人采用仰头抬须法，双人以上采用托须法,注意清除患者
4、口中的异物和呕吐物。人工呼吸包括口对口或口对鼻呼吸，有条件可用面罩或简易呼吸器进行，应尽快争取气管插管和人工辅助通气。人工胸外按压时，患者应水平仰卧于坚实平面，头部低于心脏水平，下肢可抬高。按压部位为胸骨中下1/3交界处，抢救者一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一只手掌叠放其上，手掌根部横轴与胸骨长轴确保方向一致，手指离开胸部。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低约35crn,随后突然松弛，按压和放松的时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100次/min,按压与呼吸比例为30：2o胸外按压前可尝试拳击复律。(4)高级心肺复苏即进一步生命支持(advance
5、dlifesuppot,ALS)o主要措施包括：气管插管建立通气、电除颤转复心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。电复律的指征是：室颤、有血流动力学障碍的室速和药物治疗无效的室速，应当尽早进行，采用逐渐递增的单向波200、200300、360J或重复用低能量双相波(V200J)0主要药物包括：对心室颤动采用肾上腺索1mg静脉注射，必要时每35min重复；利多卡因1L5mgkg静脉注射，3-5min重复，总剂量不超过3mg/kg；胺碘酮15Omg静脉注射(IOmin),随后1mg/min维持。对缓慢性心律失常、心室停顿采用肾上腺素1mg静脉注射,必要时每35min重复及阿托品l2m
6、g静脉注射，或异丙肾上腺素(1520g/min)静脉滴注，若有条件，应争取施行临时性人工心脏起搏。心脏骤停或复苏时间过长者应酌情纠酸治疗，如碳酸氢钠ImmoL/kg静滴。2 .复苏后处理(1)维持有效循环。(2)维持呼吸。(3)防治脑缺氧和脑水肿。即脑复苏，是心肺复苏最后能否成功的关键。主要包括：降温；脱水；防治抽搐；高压氧治疗；促进早期脑血流灌注。(4)防治急性肾衰竭。(5)维持水、电解质和酸碱平衡，防治继发感染，尽早留置胃管进行胃肠道营养。3 .预防(1)病因治疗如治疗冠心病,包括血运重建PCl或CABG。(2)药物治疗如B受体阻滞剂、胺碘酮、ACEIo(3)介入治疗如植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD),已证实有改善高危猝死患者预后作用。
