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1、糖尿病周围神经病变的磁共振研究进展张演基，简扬，唐铭远，魏在荣，王达利遵义医科大学附属医院烧伤整形外科，贵州遵义563003）通讯作者：王达利，E-mail：基金项目：贵州省创面外科整合治疗科技创新人才团队（黔科合平台人才20205012）;省部共建协同创新中心项目教科技厅函202039号PrOgreSSinmagneticresonanceimagingOfdiabeticPeriPheralneuropathyZhangYanji,WCiZairong,WallgDaIiDeDaIImemOfBUmSandPlaStiCSUlgery,AffniatedHOSDitalOfZlmyiMed
2、iCalUnivcisity,ZUnyi563003,ChinaCOITeSDOndingaUIhor：WangDali,E-mail:【摘要】糖尿病周围神经病变是1型和2型糖尿病最常见的并发症。其导致的神经性疼痛、糖尿病足部溃疡和下肢截肢严重影响了患者的生活质量，增加了患者的经济负担。故早诊断早治疗非常重要。目前临床上有多种诊断方式且各有利弊。其中磁共振是一种无创、直观、定量的检查手段，其多种序列可以明确病变的具体部位以及神经形态和结构的变化，帮助深入了解糖尿病周围神经病变的机制，同时对早期诊断也具有一定临床意义。本文对磁共振成像在糖尿病周围神经病变上的研究进展方面进行总结和分析，以期能为磁
3、共振在糖尿病周围神病变的进一步应用提供参考。【关键字】糖尿病周围神经病变；磁共振；扩散张量成像基金项目二贵州省创面外科整合治疗科技创新人才团队（黔科合平台人才20205012）；省部共建协同创新中心项目教科技厅函【2020】39号。【Abstract】DiabeiiCDeriphcralneuropathyisthemoslCOmmonCOmDliCatiOnOf(ype1andtype2diabeles.Theneuwathicpain,diabeticfoolUICerandIOWerIimbamputationSerioUSIyaffecttheualilyOflifeOfDatiemS
4、andincreasetheireconomicfore,earlydiagnosisandearlyIreaImenIisVeryimportant.AtDresenlNhereareaVariayOfCIiniCaIdiagnosismethods,eachOfWhiChhasitsOWnadvantagesanddisadvantages.MRlisanon-invasive,intuiliveanduamitaliveexaminationmelhod.AVarietyOfSeqUenCeSCanidentifyIheSDeCiflCIOCaiiOnOftheIeSiOnandIheC
5、hangeSOfnervemorphologyandSlrucluraandhelptodeeplyUnderStandIheDaIhOlOgiCalmechanismOfDPN.AtIheSametime,italsohasaCertainCliniCaISignifiCanCefortheearlydiagnosisOfarticleSUmmariZeSandanalyzestheresearchDrOgreSSOfmagneticresonanceimagingonDPN.inOrderoProVidereferenceforfurtheraDplicationOfmagneticres
6、onanceimagingindiabeticDeriPheralneuropathy.【KeywordsDiabeticPeriPheraIneuropathy;magneticresonance;DiffUSiOntensorimazingFUnditems：WoundSUrLer、IetejraIedTreamentIiiiiryatiovTalentTeamOfGlIiZhOlIPrOVilICe(No.)：CollaborativeInnoVatk)IICelIterOfChineSeMinLStryOfEdIICatkm(202039)目前，全球糖尿病患者约5亿人，发病率呈逐年上升
7、，根据国际糖尿病联盟2019年最新数据显示中国糖尿病患者高达1.164亿，是世界上糖尿病患病率上升幅度最大的国家之一口用。随着医疗水平的提高，2型糖尿病患者平均预期寿命不断延长，糖尿病慢性并发症也更为常见，如糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathy,DPN)、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等1。DPN是糖尿病最常见的慢性并发症，约30%50%的患者会发生DPN,DPN致残率高达46.6%。由于缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率在10%96%不等；随着糖尿病病程进展，目前DPN诊断方法有多种，包括临床评分、神经电生理检查(neuralelectrophysi
8、ologicaltest,NET)、定量感觉检查、超声、磁共振周围神经成像等。NET中神经传导速度(nerveconductionvelocity,NCV)测定具有高敏感性、客观可靠等优点被作为“金标准”在临床应用广泛应用。然而，NCV却不能直观显示周围神经形态变化和病变空间信息，揭示DPN病理机制潜力有限，其次NCV不具有早期诊断能力。随着功能磁共振技术的快速发展，磁共振周围神经成像(MagneliCresonancenerve,MRN)可直观显示病变神经结构，能定量评估病变范围、严重程度，尤其是扩散张量成像（diffusiontensorimaging,DTl）在检测和监测DPN的神经病变
9、过程具有优势，甚至在DPN症状出现前发现神经纤维异常，成为DPN可靠的定量评估方法网。目前随着DPN的MRN研究关注度提高迅速，本文就此予以综述。一、DPN概述DPN发病机制尚不明确，研究认为炎症、氧化应激和线粒体功能障碍是其病理变化的三个主要改变；风险因素有糖化血红蛋白水平、高血压、吸烟状况和体重指数（其本身具有遗传成分）。DPN最常见的形式是远端对称性多发性神经病变，感觉神经纤维损伤为主，可影响单条神经（单神经病变）、多条独立神经（多发性单神经炎）、神经丛（丛病变）或神经根（神经根病变）UL自主神经系统也可能受到影响，症状因所涉及的感觉纤维种类而异，表现为感觉功能减低，例如触觉、振动觉、针
10、刺觉、温度觉丧失和阳性症状如感觉过敏、自发性疼痛，通常都在肢体远端最明显，具有典型的手套（袜子）型感觉障碍“2-闾。此外，DPN可引起严重的神经性疼痛或足部溃疡，导致肢体功能障碍，因此早期诊断和治疗尤为重要。二、MRN研究进展1992年HWOE等首次提出MRN概念，当时受磁场强度和线圈限制，只能显示粗大周围神经解剖结构,临床上仅用于卡压性、外伤性粗大周围神经病损，对DPN诊断存在限制。随着磁共振软硬件发展和扫描序列优化创新，对DPN诊断的优势逐渐显露，目前MRN常用技术包括重TzWI脂肪抑制成像、扩散加权成像、扩散张量成像、3D采集脉冲序列、高分辨率MRN等等1。MRN可清晰显示周围神经解剖结
11、构和病理变化，提供受累神经部位、数目、形态、信号强度、神经纤维化程度，从形态学和功能定量对DPN病变提供可视化依据。1、基于重TzWI脂肪抑制技术成像是MRN中最常用外周神经成像检查技术，在短反转时间翻转恢复（Shortinversion-timeinversionrecovery,STlR）和频率选择饱和双重抑脂的作用下突出周围神经高信号，结合高分辨3D自旋回波序列能够三维显示神经根、干及分支结构。DPN由多种因素破坏血-神经屏障引起神经纤维脱髓鞘、水肿变性萎缩等病理改变，早期神经纤维水肿增粗引起神经鞘内压力增高，压迫血管进一步加重神经缺血水肿，晚期神经萎缩伴脂肪浸润6lo重T2脂肪抑制成像
12、能够直观显示周围神经病变病理改变，早期DPN影像特征神经束增粗、信号更高，提示损伤部位的水肿”3,，晚期神经束变细，脂肪成分增多。重TzWI脂肪抑制可以轻易显示近端占优势的DPN周围神经病变f,4,0Pham等I网采用重T2脂肪抑制技术发现1型和2型糖尿病患者在大腿水平的坐骨神经多发纤维束增粗水肿是DPN的标志，胫神经较低，病变由近到远逐渐减少梯度变化与临床症状严重程度密切相关，反映了沿神经多灶性纤维脱髓鞘、变性水肿的早期病理基础。基于重T2脂肪抑制成像技术发现糖尿病周围神经病变严重部位坐骨神经近段，改变以前周围神经远段严重的认识，该技术结合三维重建更能直观显示病变部位、数量及范围，且与DPN
13、严重程度密切相关，揭示DPN一些病理生理变化，加深了对DPN认识。不足之处不能定量，病变信号高低通过主观判断其次对早期病变显示不佳。2、扩散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)DWI是基于组织中水分子不规则随机运动成像技术，不同组织水分子表现不同的布朗运动，信号衰减与水的运动程度成正比，表观扩散系数(APParemDiffusionCoefficient,ADC)是反应水扩散程度量化指标旧。DWl通过检测活体组织水分子扩散差异显示病变，具有早发现病灶、扫描时间短优点，但DWI信噪比不高,不能显示周围神经，需要与常规TlWl或TzWI图像融合定位。研究发现DTI的
14、诊断准确率高于T2WI,该研究的成像显示DPN的结构神经差异在近端坐骨神经水平最明显，而不是远端，且神经病变的严重程度与坐骨神经和胫神经的FA值密切相关，原因可能是轴突丢失不会导致T2WI信号强度改变，而FA与纤维密度密切相关，但神经病变的严重程度与ADC值之间的关系不那么明显，因此FA比ADC具有最好的判别性能3、扩散张量成像(dffusiontensorImagin,DTI)DTI是在DWI的基础上发展的一项技术，利用组织内水分子弥散呈各向异性的特征进行成像2L特征性量化参数有四个：各项异性(fraclionalanisotropy,FA)、轴向扩散率(AXialdiffUSiOn,AD)
15、、径向扩散系数(RadiaIdiffUSion,RD)、平均弥散率(MeanDiffUSiVity,MD)；神经纤维完整性和显微结构病理改变DTl均能显示2DTl可以对周围神经完整性进行定性和定量分析，提供神经微结构信息的能力在周围神经成像领域吸引了越来越多学者的兴趣mi。神经纤维束追踪成像利用DTI所获得相同方向体素数据经软件处理形成3D神经纤维束，中枢神经应用技术比较成熟，近几年研究发现DTT也能够显示外周神经。MiChael等研究发现1型糖尿病患者坐骨神经、胫神经FA值减低，且与神经功能受损的严重程度表现出很强的相关性，FA值降低反映神经水肿、脱髓鞘等损伤病理变化“呼。吴超等网采用DTI
16、技术分析DPN胫神经和腓总神经的FA值和ADC值，发现FA值显著低于对照组，提示神经纤维破坏，且二者与运动神经传导速度（MCV）呈正相关，认为DTI对DPN神经损伤定量诊断方面具有较高准确性。DTI在DPN定量成像有光明的前景，可以在常规的定性MRI之外引入新的功能信息，由于DTl对周围神经微观结构的定量分析研究较少，对于FA参数的标准范围以及神经间的显著差异缺乏共识的数据，这给病理评估带来了困难3）。4、T2WI与DTI的联合应用国外有学者使用T2WI和DTI对不同病因的外周多发性神经病患者进行扫描,发现DTI对周围神经病变具有较高的诊断准确性，将DTI与T2相结合可以胜过单独一项，并为磁共振神经成像提供附加值由I。AnderS等使用DTl联合T2WI对伴有、不伴有DPN的2型糖尿病患者下肢骨骼肌研究发现伴有神经病变患者腿部肌肉群脂肪堆积增多水成分减少，差异最大部位足底屈肌；DTl结合T2WI从解剖学角度评估与DPN相关的肌肉功能障
