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1、职工法律援助申请表编号：常工援2017第说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读我们提供的有关资料。2.申请人应如实申请，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。3,请正楷填写，在“”内打，W”；如无内容可填，请填写“无A申请人基本情况Ai姓名:l2性别：男女A3民族:A4身份证号码:A5户籍所在地:A6本市住所地址:A7本市住所地邮政编码:l8联系电话:A9工作单位名称或雇主姓名:Aki文化程度：文盲 小学 中学大专以上An身体状况：健康严重疾病（注明）残疾（注明等级）A12婚姻状况：未婚 已婚 分居 离婚A13人群类别（可重复）： 特困职工 低保对象 优抚对象 失业人员 城镇职工农民工 退休
2、人员妇女 未成年人（18岁以下）残疾人口无固定收入的重度残疾人其他B对方当事人基本情况Bl单位名称或雇主姓名:S3住所地址:B3联系电话:B4与申请人的关系:C申请事项情况申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政）：原告/申请人被告/被申请人口第三人刑事：犯罪嫌疑人公诉案件的被害人被害人近亲属自诉人自诉案件的被告人其他（注明）国申请法律援助事项的类型（可重复）： 劳动报酬社会保险工伤口经济补偿金赔偿金 医疗事故交通事故最低生活保障刑事案件国家赔偿 赡养费口抚养费口扶养费口抚恤金救济金其他申请事项法律状态：未进入法律程序：仲裁调解行政处理行政复议其他（注明）法律程序：诉讼（一审二审重审再审）刑事侦查刑事审查起诉其他Sl申请援助方式：仲裁代理民事诉讼代理非诉讼代理行政诉讼代理刑事代理刑事辩护刑事自诉代理其他D申请人提交证明及材料目录（复印件）序号名称页数序号名称页数16273849510E申请法律援助的案情及理由概述F服务中心受理审查申请人：年月0经办人：年月日负责人：年月0G法律工作部审核口经费支付标准：2000元整负责人：年月0H领导审批批准人：年月0I承办机构及承办人代理申请人姓名：律师执业证号：代理申请人姓名：律师执业证号：承办单位公章：批准人：联系电话：联系电话：年月日
