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1、鼻中隔疾病诊疗规范鼻中隔构成鼻气道的内侧壁，其形态和完整性对鼻生理和病理均可产生严重的影响。常见疾病包括鼻中隔偏曲、穿孔、外伤性骨折、血肿、脓肿等。第一节鼻中隔偏曲凡是鼻中隔的上下或前后径偏离矢状面，向一侧或两侧偏曲，或者局部形成突起引起鼻腔功能障碍者，均称鼻中隔偏曲(deviationofnasalseptum)0偏曲的鼻中隔可以呈现各种形状如“C”、S”形偏曲，如呈尖锥样突起，则称棘突(spur),如呈由前向后的条形山崎样突起，则称崎突(ridge)。但也可以呈多种复杂的混合形态。【病因】鼻中隔偏曲的原因往往很难确定，但有以下几种可能：1 .鼻腔局部发育不平衡鼻中隔的骨性或软骨性支架与鼻腔
2、侧壁骨的发育速度不一致；有时由于面部骨骼发育速度不平衡，儿童的腭弓过高(higharching),鼻顶和鼻底的距离缩短，结果鼻中隔被挤而弯向一侧。2 .外伤新生儿产道挤压伤、产钳夹伤，儿童和成年期的外伤都可导致鼻中隔偏曲。随着外伤轻重的不同，鼻中隔偏曲的程度也不一样。重者可发生鼻中隔骨折和脱位，形成尖锐的弯角。如鼻中隔软骨段发生偏斜并偏向一侧则形成歪鼻。3 .鼻腔、鼻窦肿瘤巨大鼻息肉等也可推压鼻中隔，形成鼻中隔偏曲。【临床表现】1.鼻塞鼻塞程度与鼻中隔偏曲程度有关，是最常见症状，多呈持续性，一般在鼻中隔凸出的一侧较重。鼻塞严重者还可出现嗅觉减退。2 .鼻出血鼻出血多发生在鼻中隔凸出的一面或崎、
3、棘处，因该处粘膜张力较大，且粘膜较薄，加之鼻中隔软组织血供丰富，故较易出血。3 .反射性头痛如偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，可引起同侧反射性头痛(reflexheadache)。【诊断】鼻中隔偏曲患者可出现外鼻畸形，如斜鼻、前鼻孔狭小等。前鼻镜检查显示鼻中隔弯向一侧，两侧鼻腔大小不等。鼻中隔凸面可见利特尔区充血、糜烂，对侧下鼻甲代偿性肥大。注意鉴别鼻中隔粘膜增厚(探针触及质软)和是否同时存在鼻内其它疾病，如肿瘤、异物或继发病变如鼻窦炎、鼻息肉等。【治疗】鼻中隔偏曲诊断明确，且患者有明显的鼻塞、头痛或鼻出血症状，应予治疗。最好的疗法就是鼻中隔粘膜下矫正术，经典的方法为鼻中隔粘膜下切除术(SUbmU
4、CoSaIresectionofthenoseseptum),现多采用鼻中隔重建术。目前通常在鼻内镜下行鼻中隔矫正术。第二节鼻中隔血肿和脓肿鼻中隔血肿(nasalseptalhematoma)为鼻中隔软骨膜或骨膜下之积血。当血肿发生感染时就形成鼻中隔脓肿(nasalseptalabscess)0原发性鼻中隔脓肿很少。【病因】鼻中隔外伤：包括鼻中隔手术、跌伤、击伤等都可产生粘膜下出血。鼻中隔软骨膜或骨膜为一坚韧而致密的结缔组织，不易穿破。如鼻中隔粘膜无破裂，血液就会聚集在粘膜之下而形成血肿。自发性血肿在临床上较为少见,由各种出血性疾病(如血液病、血友病、血管性紫瘢等)引起者居多。血肿一旦有化脓性
5、细菌侵入，则形成脓肿。【临床表现】L单纯鼻中隔血肿，患者常有单侧或双侧持续性鼻塞，逐渐加重，前额部痛伴鼻梁部发胀。如有鼻粘膜破裂，常有血性分泌物流出。鼻镜检查时发现：鼻中隔单侧或双侧呈半圆形隆起，粘膜色泽正常，触之柔软，穿刺回抽有血。2.一旦形成脓肿，患者除鼻塞外，尚有畏寒、发热、全身不适，鼻梁及鼻尖部压痛，如粘膜破裂，则有脓液流出。检查见外鼻红肿、鼻梁压痛。鼻中隔两侧对称性膨隆，色暗红，触之柔软有波动感，穿刺抽吸有脓性分泌物。【诊断】根据手术及外伤等病史、典型临床表现，一般诊断不难。鼻中隔血肿与脓肿的区别主要靠鼻中隔穿刺证实，如穿刺抽吸有血，考虑为血肿，穿刺有脓性分泌物则为脓肿。【治疗】1.
6、对较小血肿，可穿刺抽出积血，局部压迫即可。对较大血肿或血肿已形成凝血块时，须在鼻腔表面麻醉下，在血肿下部与鼻底部平行切开粘骨膜，用吸管清除血液或血块。如为鼻中隔粘膜下切除术后发生血肿，可重新分开原切口，清除腔内积血或血块，电凝止血。无论用哪种方法，清除血肿后，需用凡士林油纱条在两侧鼻腔填塞。48h后取出，以防止再次出血，同时用抗生素预防感染。2.鼻中隔脓肿一旦确诊，应及时切开排脓，以防止中隔软骨破坏，引起塌鼻畸形。通常在鼻腔表面麻醉下，于脓肿一侧最下部作一横切口。充分清除脓液及坏死软骨片，用含有抗生素的生理盐水液反复冲洗术腔，置入橡皮条引流。每日换药一次，同时全身使用足量抗生素以控制感染，预防
7、感染的扩散。切记勿在双侧鼻中隔同时作切口引流，否则可能引起鼻中隔穿孔的并发症。第三节鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔(perforationofthenasalseptum)系指由于各种原因导致鼻中隔的任何部位形成大小不等，形态各异的永久性穿孔，使两侧鼻腔相通。【病因】1 .外伤行鼻中隔粘膜下切除术时，不慎撕裂鼻中隔两侧相对应部的粘-软骨膜，而未予适当的处理;严重的鼻面部外伤或鼻中隔贯通伤后可后遗鼻中隔穿孔;鼻部激光、微波使用不当，也可致鼻中隔穿孔。2 .理化因素有腐蚀性或刺激性的物质如铭酸、矽尘、碑、升汞、水泥、石灰等被长期吸入鼻腔，腐蚀粘膜，出现溃疡而终致穿孔。3 .感染普通感染如鼻中隔脓肿处理不当。
8、特殊感染(如梅毒、结核、狼疮、麻风等)也可能造成鼻中隔穿孔，其中梅毒是引起鼻中隔穿孔最重要病因。4 .其他原发于鼻中隔的某些肿瘤累及深层时可直接造成穿孔。恶性肉芽肿多可直接形成鼻中隔穿孔。鼻腔异物或鼻石长期压迫也可致鼻中隔穿孔。【临床表现】1 .症状根据穿孔的病因、大小和部位而不同。穿孔小而位于前部者，可于呼吸时产生吹哨音；若位于后部，则无明显症状。穿孔过大者，可伴有鼻塞、鼻内异物感、干燥感及鼻出血等鼻腔粘膜萎缩表现，梅毒、结核等特异性感染所致的穿孔常伴有臭味的脓。2 .前鼻镜及鼻内镜检查，均可确切发现穿孔的部位和大小。【诊断】根据症状及检查不难诊断，但应鉴别其发病原因。检查时应注意，小穿孔易
9、被痂皮覆盖，有时易被忽略。须除去痂皮仔细检查，未愈合穿孔常伴有肉芽组织。【治疗】1 .保守治疗尽可能地去除引起穿孔的病因，如避免接触、吸入有害化学物质；针对引起穿孔的原发全身性疾患进行治疗，如抗结核治疗、驱梅疗法等；保持鼻腔湿润清洁，每日用温盐水冲洗鼻腔，穿孔边缘有肉芽组织者，可用10%硝酸银烧灼，然后每日涂以2%黄降汞或10%硼酸软膏，直到穿孔愈合为止。2 .手术治疗鼻中隔穿孔修补术(repairofnasalseptalperforation)的方法较多，常采用以下方法进行。(1)粘膜移位缝合修补术：粘膜移位缝合修补术(mucosaldisplacementofseptalperforat
10、ion)又名减张缝合法。适用于发生在鼻中隔前下方的小穿孔。其方法如下：用尖刀切除穿孔边缘少许粘膜，以形成新鲜创缘，用剥离子剥离两侧穿孔周围的软骨膜。在穿孔之上(距穿孔前缘约l2cm)作一弧形切口，切开一侧粘软骨膜；将此粘膜瓣向下拉，与穿孔的下缘粘膜缝合；再于鼻中隔之另一侧穿孔下方l2cm处，作一同样长弧形切口，将粘膜瓣向上拉，与穿孔的上缘粘膜缝合。(2)鼻底粘膜翻转移位缝合法：先将鼻中隔穿孔边缘分开，将鼻底粘膜翻转缝合于分离开的鼻中隔粘膜之间。这种方法可修补较大穿孔。(3)下鼻甲游离粘膜瓣修补术：先切除穿孔四周边缘形成新鲜创面，然后将同侧下鼻甲向内上翻转骨折(图1-11-10)O将下鼻甲原外侧
11、面制成带蒂粘-骨膜瓣，并向下翻转遮盖全部穿孔，然后妥善填塞两侧鼻腔，固定粘-骨膜瓣。大约一周，粘-骨膜与鼻中隔穿孔完全愈合后，再将粘-骨膜瓣蒂部从平齐鼻中隔处切断，最后将下鼻甲回位。(4)粘膜片修补法：粘膜片修补法(mucosalflaprepairofseptalperforation)是在穿孔的边缘作一梭形切口，切去穿孔周围疤痕组织，形成新的创面。游离穿孔周围粘骨膜，在穿孔后方，大于穿孔的距离，取一大于穿孔的菱形粘骨膜瓣，取下后缝合于穿孔周围。鼻中隔在鼻腔、鼻窦的生理功能中起作重要作用。鼻中隔偏曲可引起多种鼻腔、鼻窦疾病。鼻中隔的血肿、脓肿、穿孔等常与手术操作有关，要引起足够的重视。鼻内镜下鼻中隔成形术不失为一种好的手术方法。
