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1、概概 述述 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。合征。发作时，病人胸骨后出现压榨性疼痛，发作时，病人胸骨后出现压榨性疼痛，疼痛可放射至左肩、心前区和左上肢，疼痛疼痛可放射至左肩、心前区和左上肢，疼痛一般持续几分钟，休息或服用抗心绞痛药可一般持续几分钟，休息或服用抗心绞痛药可缓解。缓解。u稳定型（典型）稳定型（典型）u变异型变异型：u不稳定型不稳定型【心绞痛分型心绞痛分型】【病理机制病理机制】供氧供氧耗氧耗氧
2、正常供氧供氧耗氧耗氧心绞痛冠脉流量冠脉流量灌注压灌注压舒张期舒张期心率心率心室壁张力心室壁张力心肌收缩力心肌收缩力冠脉痉挛，安静、活动时均可发冠脉痉挛，安静、活动时均可发作，属暂时性功能失调。作，属暂时性功能失调。频繁发作，日趋严重，休息频繁发作，日趋严重，休息或含化硝酸甘油不能立即缓或含化硝酸甘油不能立即缓解。有初发、恶化、自发性解。有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。绞痛。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧枝循环开放进侧枝循环开放供血供氧供血供氧舒张体血管，舒张体血管，心脏前后负荷或
3、心脏前后负荷或心率心率心缩力心缩力耗氧量耗氧量抗血小板，防治血栓形成抗血小板，防治血栓形成心肌急剧的暂时缺血、缺氧心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起，原因引起，原因:心肌需氧升高心肌需氧升高 冠脉痉挛冠脉痉挛 冠脉粥样硬化、狭窄，劳累冠脉粥样硬化、狭窄，劳累时发作，休息或用硝酸甘油时发作，休息或用硝酸甘油可缓解。可缓解。抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效 舒张冠脉舒张冠脉 解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛疼痛疼痛 促进侧支循环的形成促进侧支循环的形成供血供血供供O O2 2 舒张小静脉舒张小静脉回心血量回心血量前负荷前负荷 心室壁肌张力心室壁肌张力；舒张小动脉舒张小动脉
4、外周阻力外周阻力心心后负荷后负荷耗氧耗氧心率心率心肌收缩力心肌收缩力 耗氧耗氧 抗血小板聚集，抑制血栓形成抗血小板聚集，抑制血栓形成（一）硝酸酯类（一）硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。硝酸异山梨酯等。（二）（二）受体阻断药受体阻断药 常用的药物有：普萘常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。（三）钙拮抗药（三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。米、地尔硫卓、硝苯地平等。药理作用药理作用1.血管血管 能舒张全身静脉能舒张全身静脉动脉，舒张冠脉动脉，舒张冠脉的输送血管。降低心脏前后
5、负荷，降低心的输送血管。降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。室充盈度与室壁肌张力。2.心脏心脏 无明显作用，但剂量过大可由降压而无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性心率加快。引起反射性心率加快。【药理作用药理作用】舒张冠脉运输血管和侧枝循环舒张冠脉运输血管和侧枝循环缺血区供血缺血区供血回心血量回心血量左室压力左室压力心内膜血流心内膜血流缺血部位缺血部位体循环体循环降低前负荷降低前负荷减少回心血量减少回心血量降低后负荷降低后负荷扩张扩张动脉动脉阻力血管阻力血管扩张扩张静脉静脉毛细血管毛细血管扩张扩张硝酸酯类硝酸酯类2023-11-110CGMPSHNO或或SNO（亚硝巯基）（亚硝
6、巯基）+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶+抑血小板抑血小板 Ca2+内流内流 Ca2+外流外流 激活蛋白激酶激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张血管舒张 硬化斑块形成狭窄缺血区非缺血区硝酸甘油冠脉窃流冠脉窃流大剂量 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生细胞中被生物降解产生NO，通过通过NO拟内拟内源性血管内皮舒张因子（源性血管内皮舒张因子（EDRF）而起作而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（胞膜内（SH）结合，形成结合，形成NO产生作用。产生作用。【不良反应不良反应】1.各型心绞痛发
7、作时首选。各型心绞痛发作时首选。高效、速效、经济、方便（含化、高效、速效、经济、方便（含化、携带）携带）2.急性心肌梗死急性心肌梗死3.心功能不全心功能不全【临床用途临床用途】1.血管扩张：颜面潮红、头痛、血管扩张：颜面潮红、头痛、眼压升高、体位性低血压及晕眼压升高、体位性低血压及晕厥，过量诱发加重心绞痛。青厥，过量诱发加重心绞痛。青光眼、颅内高压禁用。光眼、颅内高压禁用。2.大剂量：高铁血红蛋白血症大剂量：高铁血红蛋白血症 3.快速耐受性：连用快速耐受性：连用1-2周可产周可产生，停药生，停药1-2周可恢复；宜间周可恢复；宜间歇用药歇用药 1.指导病人正确用药方法及正确用量：指导病人正确用药
8、方法及正确用量：应随身携带应随身携带；舌下含服；舌下含服；2.有效期仅为有效期仅为6个月个月3.用药期间戒酒用药期间戒酒【用药监护用药监护】2023-11-115l硝酸甘油的正确使用方法硝酸甘油的正确使用方法ll 1、舌下含服、舌下含服l2、采用坐姿或半卧姿服药、采用坐姿或半卧姿服药 l 3、选择最理想的药量、选择最理想的药量 0.5片或片或1片片/次次l4、急救选速效类。反复发作，用中长效制剂、急救选速效类。反复发作，用中长效制剂l 5、硝酸甘油片与其他药合用、硝酸甘油片与其他药合用l6、硝酸甘油片可以预防性使用、硝酸甘油片可以预防性使用l7、使用注意事项、使用注意事项 避光的有色瓶内，随身
9、携带，避光的有色瓶内，随身携带，拿取方便。拿取方便。ll 目前，硝酸甘油已有了目前，硝酸甘油已有了贴膜剂贴膜剂和和口腔喷雾剂口腔喷雾剂。2023-11-116心率心率舒张期舒张期供血时间供血时间 供血供氧供血供氧在非衰竭心脏残留血量不会增加在非衰竭心脏残留血量不会增加 促进促进HB中氧的解离中氧的解离 非缺血区血管收缩非缺血区血管收缩缺血区的血缺血区的血液供应液供应【作用用途作用用途】【不利因素不利因素】【作用分析作用分析】阻断阻断1受体受体心率心率收缩力收缩力耗氧耗氧量量 阻断阻断2受体受体冠脉收缩供血冠脉收缩供血阻断阻断受体后，使受体后，使受体作用占优势，易致受体作用占优势，易致冠脉痉挛冠
10、脉痉挛 阻断阻断1受体受体收缩力收缩力射血时间射血时间、残留血量、残留血量 耗氧量耗氧量 心力衰竭：负性肌力，心室壁张力心力衰竭：负性肌力，心室壁张力；支气管哮喘；支气管哮喘；变异性心绞痛禁用；变异性心绞痛禁用；久用骤停：反跳现象；久用骤停：反跳现象；与维拉帕米合用：禁用或慎用与维拉帕米合用：禁用或慎用(负性频负性频率率,负性肌力负性肌力)。静注时宜缓慢，并同时监测心率、血静注时宜缓慢，并同时监测心率、血压和心电图，休压和心电图，休息时心率应不低于息时心率应不低于5050次次/分。分。不良反应及用药监护 常用常用硝苯地平硝苯地平，可舌下给药，起效快，可舌下给药，起效快，为为变异型心绞痛的首选药
11、物变异型心绞痛的首选药物。但无明显的。但无明显的抗心律失常作用。抗心律失常作用。其它药物：维拉帕米、地尔硫卓、其它药物：维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪、桂利嗪桂利嗪抗心绞痛机制1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：扩张小扩张小A、小、小V心脏前后负荷心脏前后负荷（室壁张力（室壁张力）心肌收缩力心肌收缩力心率心率交感神经活性交感神经活性2.增加供血供氧增加供血供氧：扩张冠状：扩张冠状A（大的输送血管、（大的输送血管、侧支循环）侧支循环）3.保护心肌细胞：保护心肌细胞：减轻缺血所致的胞浆内钙超负减轻缺血所致的胞浆内钙超负荷。荷。临床应用
12、临床应用 治疗心绞痛的常用药物，特别适用于伴有治疗心绞痛的常用药物，特别适用于伴有高高血压、快速型心律失常血压、快速型心律失常、哮喘及脑缺血患者。、哮喘及脑缺血患者。硝苯地平是变异型心绞痛的首选药。硝苯地平是变异型心绞痛的首选药。维拉帕米对劳累型心绞痛效果好。维拉帕米对劳累型心绞痛效果好。地尔硫卓克用于各型心绞痛。地尔硫卓克用于各型心绞痛。不良反应较多见：踝、足、小腿肿胀。较多见：踝、足、小腿肿胀。扩张血管：颜面潮红、心悸、头痛、低血扩张血管：颜面潮红、心悸、头痛、低血压等压等与心得安合用：疗效与心得安合用：疗效,但但BPBP；应减量；应减量使用使用用药期间应戒酒用药期间应戒酒久用骤停：加重心
13、绞痛。久用骤停：加重心绞痛。升高、增加升高、增加 降低、减少降低、减少 不变不变 三类抗心绞痛药的作用和联合用药效应比较表三类抗心绞痛药的作用和联合用药效应比较表作用 硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗药 三类合用药物心 率心肌收缩力心室容积和压力心室壁张力冠 脉 阻 力心内膜下层供血心肌耗氧量血 压 硝酸甘油与普萘洛尔（心得安）硝酸甘油与普萘洛尔（心得安）联合应用优点联合应用优点1.疗效疗效两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数。从而减少心绞痛发作次数。2.不良反应不良反应 硝酸甘油扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，可硝酸甘
14、油扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，可抵消普萘洛尔扩大心室容积，心室壁张力增高引起的心抵消普萘洛尔扩大心室容积，心室壁张力增高引起的心肌耗氧量的增加的缺点；普萘洛尔通过肌耗氧量的增加的缺点；普萘洛尔通过 受体阻断受体阻断能减慢能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。硝酸甘油所引起的心率增快。3.应用剂量应用剂量心痛发作氧失衡，降低氧耗增血供。心痛发作氧失衡，降低氧耗增血供。二硝一安有异同，作用用途要分清。二硝一安有异同，作用用途要分清。硝酸甘油含化快，各型发作都适用。硝酸甘油含化快，各型发作都适用。心快高压稳定型，普萘洛尔得安静。心快高压稳定型，普萘洛尔得安静。变异首选心痛定变异首选心痛定,硝苯地平
15、是同名。硝苯地平是同名。硝苯地平心痛定，变异心痛也定宁。硝苯地平心痛定，变异心痛也定宁。不稳定型最严重，三药合用可协同。不稳定型最严重，三药合用可协同。合用须防血压低，减量监护要跟踪。合用须防血压低，减量监护要跟踪。选选 药药剂量与疗程剂量与疗程联合用药联合用药u硝酸酯类硝酸酯类：各型发作，急性发各型发作，急性发作首选硝酸甘油。作首选硝酸甘油。u受体阻断药受体阻断药：治疗稳定型治疗稳定型、不稳定型心绞痛可减少发作次数。不稳定型心绞痛可减少发作次数。u钙拮抗药钙拮抗药：变异型首选，也适变异型首选，也适用于稳定型、不稳定型（硝苯地用于稳定型、不稳定型（硝苯地平可加快心率，对此不利）。平可加快心率，
16、对此不利）。n硝酸酯类硝酸酯类：易产生耐药性，给易产生耐药性，给药间隔时间应大于药间隔时间应大于8h，停药期间，停药期间可用钙拮抗药代替。可用钙拮抗药代替。n受体阻断药受体阻断药：个体差异大，个体差异大，易从小剂量开始，切不可突然停易从小剂量开始，切不可突然停药。药。n 各类药物都应该从小量开始到最各类药物都应该从小量开始到最佳剂量。佳剂量。l联合用药可以取长补短，增强疗效联合用药可以取长补短，增强疗效l硝酸异山梨醇普萘洛尔硝酸异山梨醇普萘洛尔l钙通道拮抗药钙通道拮抗药+受体阻断药受体阻断药l给药时机给药时机：稳定型心绞痛在上午易：稳定型心绞痛在上午易发作，宜早晨用药；变异型心绞痛对发作，宜早晨用药；变异型心绞痛对在休眠时发作，易在睡前服用。长效在休眠时发作，易在睡前服用。长效药物能提高依从性。药物能提高依从性。1.抗心绞痛药的主要共同作用是抗心绞痛药的主要共同作用是 A.减慢心率减慢心率 B.抑制房室传导抑制房室传导 C.减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量 D.扩张冠状动脉扩张冠状动脉2.缓解心绞痛发作首选缓解心绞痛发作首选 A.硝酸甘油硝酸甘油 B.硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯 C.普萘洛尔
