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拟征收土地现状调查表（农村村民住宅所有权）调查单位：XX（市/县/区）人民政府；或者相关街道、乡镇、政府部门（盖章）调查人：【实际开展调查工作人员姓名】审核人：【调查单位人员或乡镇或街道的人员姓名】填表时间：年月日拟征收土地涉及村民住宅所有权人不动产权利证书号拟征收土地预公告文号XX征预告(20)XX号拟征收土地涉及村民住宅位置村民住宅依附宅基地的面积【按照各地宅基地面积确定办法填序号种类/名称规格/结构数量/面单位1【住宅】【钢混/砖混/砖木平方2【附属设施】XX3XXXXXX宅基地所有权人（代表）签名：村民委员会：年月日年月日备注【可备注本表数据来源及其他相关情况，违法建筑情况一并说明】注：L本表调查对象是宅基地所有权人，故宅基地所有权人签名即可。只有在宅基地所有权人签名不能完成时，才由村民委员会盖章。2 .宅基地所有权人不配合调查或者因故不能签名或拒绝签名的，在“备案”栏说明具体情况。3 .表格对应信息缺失的，填“无”,但应在备注中说明信息缺失原因;不涉及的可删
