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1、港口危险货物作业附证申请表申请人名称申请日期年月日青岛市交通运输局制申请人名称申请人地址邮政编码企业性质法定代表人联系人电话传真E-mail地址作业区域情况名称地址作业点权属联系人电话持证人员总人数高级管理人员人数现场管理人员人数现场作业人员人数安全验收作业范围申请作业范围作业方式重大危险源等级申请说明（如页面不够，请另附页）当地行业管理部门意见附件名称申请人（盖章）填表说明一、请用钢笔或签字笔填写本申请书，字迹清晰端正，版式为A4纸。二、“权属”是指该作业点设备、设施的产权所有人。三、“持证人员”是指具有交通部、应急局或港口协会核发的有效的“上岗资格证书”的人员。四、“总人数”是指作业点的所
2、有员工人数。五、“高级管理人员人数”是指企业的主要负责人人数。六、“申请作业范围”是指港口经营人所需作业的危险货物品种及数（箱）量。七、“作业方式”：如船一管道，船一管道一储罐;储罐一管道一船，船一船等方式。八、“重大危险源级别”根据有关规定，进行重大危险源辨识，确定重大危险源等级并备案。九、“申请说明”是指申请人对已具备申请条件情况的自述、对申请内容的补充说明以及认为需要说明的其他事项。十、“附件名称”是指申请时所提交的材料名称。港口危险货物码头泊位基本情况一览表序号泊位名称所在港区结构型式危险货物作业种类泊位长度（米）前沿水深（米）靠泊能力（吨级）设计年通过能力（万吨）竣工验收日期泊位地理坐标备注设计实际设计核查港口危险货物仓库、罐区、堆场基本情况一览表前沿泊位名称仓库罐区堆场备注仓库类型面积（万1112）容积（万符）储罐编号储存货种单个储罐容量（万同类货种容量（万mb罐区总容量（万mb管道管线总长（万In）堆场类型面积（万加堆存能力（吨或TEU）注：1.多个泊位共用的仓库和堆场，前沿泊位名称填写各共用泊位的名称；2.仓库类型：填写危险货物类别；3.堆场类型：填写危险化学品集装箱堆场、危险化学品堆场等类别；4.罐区管线：分地上管线、地下管线，应分别填写。
