生育保险待遇申请表.docx

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生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话支付账户信息（单位或个人）开户银行户名银行账号生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）生育类别平产手术助产剖宫产4个月以下流产口4个月以上（含）一7个月以下流产口宫外孕手术上环口取环口结扎口其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）口自取口网上自助查询短信送达（请填写手机号码：）口邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人：）职工意见本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字：年月日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。（盖章）年月日医保经办机构核定意见经办人签字：（盖章）年月日备注：本表一式一份，由医保经办机构留存。