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1、肝肝 性性 脑脑 病病hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy肝脏的功能肝脏的功能（1 1）物质代谢）物质代谢糖：糖：脂脂蛋白质蛋白质水、电解质水、电解质激素激素低血糖低血糖血浆蛋白血浆蛋白醛固酮灭活醛固酮灭活低钾血症低钾血症n（2 2）凝血：）凝血：n（3 3）分泌和排泄：）分泌和排泄：n（4 4）屏障和生物转化）屏障和生物转化合成凝血因子、合成凝血因子、清除活化了的凝血因子、清除活化了的凝血因子、合成纤溶酶原、抗纤溶酶合成纤溶酶原、抗纤溶酶清除纤溶酶原激活物清除纤溶酶原激活物 肝性脑病的概念及临床表现肝性脑病的概念及临床表现n肝性脑病的概念肝
2、性脑病的概念急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病脏疾病引起的，以引起的，以代谢紊乱代谢紊乱为基础的为基础的中枢中枢神经系统功能失调神经系统功能失调综合征。综合征。临床表现：临床表现：n一期（前驱期）一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤n二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主n三期（昏睡期）三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主：以昏睡和精神错乱为主n四期（昏
3、迷期）四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒：神志完全丧失，不能唤醒 肝性脑病的原因与分型肝性脑病的原因与分型n肝性脑病的原发病肝性脑病的原发病n门脉性肝硬化门脉性肝硬化n重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎n原发性肝癌原发性肝癌n严重胆道感染严重胆道感染n晚期血吸虫病晚期血吸虫病分型分型根据病程急缓：根据病程急缓：肝性脑病肝性脑病急性肝性脑病急性肝性脑病慢性肝性脑病慢性肝性脑病暴发性肝炎或肝毒性药物暴发性肝炎或肝毒性药物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病门脉性肝硬化或晚期血吸虫病根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：肝性脑病肝性脑病内源性肝性脑病内源性肝性脑病外
4、源性肝性脑病外源性肝性脑病 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制多数肝性脑病病人脑组织没有明显的特异性形态学改变。n氨中毒学说氨中毒学说n假性神经递质学说假性神经递质学说n血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说n-氨基丁酸学说氨基丁酸学说n其它神经毒质在肝性脑病中的作用其它神经毒质在肝性脑病中的作用氨中毒学说氨中毒学说1 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NHNH3 32 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。3 3、动物实验：给
5、予大量铵盐，可诱发肝脑、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑4 4、ReyeReye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NHNH3 3升高，又并发昏迷升高，又并发昏迷证据证据肝衰时，血氨升高的机理肝衰时，血氨升高的机理产产NHNH3 3增加：增加：1 1、肠道淤血、肠道淤血（1 1）食物不易消化、吸收）食物不易消化、吸收（2 2）细菌繁殖）细菌繁殖氨基酸氧化酶、尿素酶分泌增加氨基酸氧化酶、尿素酶分泌增加2 2、医源性用利尿剂：排钾利尿、碳酸、医源性用利尿剂：排钾利尿、碳酸酐酶抑制剂酐酶抑制剂4 4、肌肉产氨增多、肌肉产氨增多清除不足清除不足n鸟
6、氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍n侧支循环侧支循环血氨增多引起肝性脑病的机制血氨增多引起肝性脑病的机制n干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢n对神经细胞膜的作用对神经细胞膜的作用n对神经递质的影响：兴奋性递质：对神经递质的影响：兴奋性递质：ACHACH和谷氨和谷氨酸酸 ，抑制性递质：谷氨酰胺，抑制性递质：谷氨酰胺氨对脑细胞代谢可能干扰的环节设想图氨对脑细胞代谢可能干扰的环节设想图葡萄糖葡萄糖 6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶柠檬酸柠檬酸ADP+Pi氨中毒学说的不足氨中毒学说的不足n部分肝昏迷的病人，血氨正常部分肝昏迷的病人，血氨正常n血氨很高的病人不一定出现昏迷血氨
7、很高的病人不一定出现昏迷n有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转昏迷并不好转假性神经递质学说假性神经递质学说n19701970年年ParkesParkes首先报道首先报道L-L-多巴治疗肝多巴治疗肝昏迷获得成功昏迷获得成功n其后，其后，FischerFischer等对肝昏迷的发生提出等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说了假性神经递质学说1 1、正常觉醒、正常觉醒的维持的维持2 2、假性神经递质的来源及引起脑病的机理、假性神经递质的来源及引起脑病的机理肠道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）肠道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）细菌作用细菌作用胺（酪胺、苯乙胺）
8、胺（酪胺、苯乙胺）入入肝肝代谢清除代谢清除肝衰时，血胺入脑肝衰时，血胺入脑在脑羟化酶作用下在脑羟化酶作用下苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶芳香族氨基酸脱羧酶-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶芳香族氨基酸脱羧酶-羟化酶羟化酶酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶多巴胺多巴胺-羟化酶羟化酶正常神经递质及假性神经递质生成途径正常神经递质及假性神经递质生成途径CH2CHCOOHNH2苯丙氨酸CH2CH2NH2CCH
9、2-NH2OHH脱羧酶苯乙胺-羟化酶苯乙醇胺酪氨酸脱羧酶CH2CH2NH2HOCCH2-NH2OHHHOCH2CHCOOHNH2-羟化酶羟苯乙醇胺酪酸HOHO酪氨酸酪氨酸脱羧酶脱羧酶CHCH2 2CHCH2 2NHNH2 2HOHOC CCHCH2 2-NH-NH2 2OHOHH HHOHOCHCH2 2CHCOOHCHCOOHNHNH2 2-羟化羟化酶酶羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪酸酪酸HOHOCHCH2 2CHCOOHCHCOOHNHNH2 2HOHO多巴多巴HOHOCHCH2 2CH-NHCH-NH2 2HOHO多巴胺多巴胺HOHOCHCH-NHCHCH-NH2 2HOHOOHOH去甲肾上腺素
10、去甲肾上腺素苯丙氨酸苯丙氨酸抑制抑制C0C02 23 3、假性神经递质学说的证据、假性神经递质学说的证据（1 1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺醇胺，NE NE（2 2）肝性脑病病人，血中和尿中）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺，且其，且其的程度与脑功能紊乱相平行。的程度与脑功能紊乱相平行。（3 3）L-L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例该学说的最具说服力的证例4 4、假性神经递质学说的不足假性神经递质学说的不足（1 1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和）肝硬化死亡病人，脑多巴胺
11、和NENE并不减少并不减少（2 2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NENE和多和多巴胺巴胺，但动物活动无明显变化，但动物活动无明显变化血浆芳香族氨基酸（血浆芳香族氨基酸（AAAAAA）与支链氨基酸（与支链氨基酸（BCAABCAA）失衡）失衡正正 常常:BCAA/AAA=3:BCAA/AAA=3-4 4 肝性脑病肝性脑病:BCAA/AAA 1.0:BCAA/AAA 1.0提提 示：示：血浆支链氨基酸血浆支链氨基酸 芳香族氨基酸芳香族氨基酸氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说 BCAABCAA、AAAAAA原因和机制原因和机制n1 1、BCAA:BCAA:肝功能障碍肝功能障
12、碍胰岛素灭活胰岛素灭活促进肌肉和脂促进肌肉和脂肪组织对肪组织对BCAABCAA的摄取和利用，血中的摄取和利用，血中BCAABCAA减少减少n2 2、AAA:AAA:(1)(1)肝功能障碍肝功能障碍肝将肝将AAAAAA转化为糖的能力转化为糖的能力(2)(2)胰高血糖素胰高血糖素肝、肌肉蛋白分解肝、肌肉蛋白分解 释释 放大量放大量AAAAAA入血入血 HOHO酪氨酸酪氨酸脱羧酶脱羧酶CHCH2 2CHCH2 2NHNH2 2HOHOC CCHCH2 2-NH-NH2 2OHOHH HHOHOCHCH2 2CHCOOHCHCOOHNHNH2 2-羟化羟化酶酶羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪酸酪酸HOHOCHC
13、H2 2CHCOOHCHCOOHNHNH2 2HOHO多巴多巴HOHOCHCH2 2CH-NHCH-NH2 2HOHO多巴胺多巴胺HOHOCHCH-NHCHCH-NH2 2HOHOOHOH去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙氨酸苯丙氨酸抑制抑制C0C02 2n色氨酸代谢成色氨酸代谢成5-HT5-HT，是抑制性递质，可被，是抑制性递质，可被NENE神经元摄取、储存，代替其神经元摄取、储存，代替其NENE，故，故5-HT5-HT也是假性神经递质。也是假性神经递质。n假性神经递质：假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺、5-HT5-HT氨基酸失衡学说的不足氨基酸失衡学说的不足n1 1、BC
14、AA/AAABCAA/AAA与脑病病情不平行与脑病病情不平行n2 2、增加、增加BCAABCAA不一定逆转肝性脑病不一定逆转肝性脑病n3 3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。尽管如此，该学说仍是用尽管如此，该学说仍是用BCAABCAA治疗肝性脑病的治疗肝性脑病的理论基础理论基础-氨基丁酸学说氨基丁酸学说nGABAGABA是主要的抑制性神经递质是主要的抑制性神经递质n正常时血中正常时血中GABAGABA由肠道菌合成，被肝清除。由肠道菌合成，被肝清除。n肝衰时，肝衰时，GABAGABA血脑屏障通透性血脑屏障通透性，入脑，入脑不足：以动物实验为基础，临床报道少，有待
15、验证。不足：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。中枢神经功能抑制的机制中枢神经功能抑制的机制GABAGABA进入脑内，与突触进入脑内，与突触后膜的受体结合，引起后膜的受体结合，引起细胞膜外细胞膜外CLCL-内流，使神内流，使神经元呈超级化阻滞状态，经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。造成中枢神经功能抑制。当前的观点当前的观点n氨在肝性脑病的发生过程中起关键作用氨在肝性脑病的发生过程中起关键作用n单纯氨中毒学说不能完满解释肝性脑病的发生单纯氨中毒学说不能完满解释肝性脑病的发生n目前研究氨对脑氨基酸代谢的影响。目前研究氨对脑氨基酸代谢的影响。1、血血NH3 胰高血糖素胰高血糖素 氨基酸
16、糖异生氨基酸糖异生产产NH3 分解代谢分解代谢AAA为维持血糖，胰岛素为维持血糖，胰岛素BCAA摄取摄取氨基酸氨基酸失衡失衡2 2、在脑，、在脑，NHNH3 3谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺。谷氨酰胺。谷氨酰胺自脑外溢血氨基酸失衡谷氨酰胺自脑外溢血氨基酸失衡促进色氨促进色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸入脑酸、苯丙氨酸、酪氨酸入脑假性递质生成假性递质生成 诱发脑病。诱发脑病。对假性神经递质和氨基酸失衡学说进行了修正对假性神经递质和氨基酸失衡学说进行了修正。3 3、血、血NHNH3 3增强增强GABAGABA能神经元传导。能神经元传导。故故NHNH3 3与与GABAGABA是协同作用。是协同作用。不同类型的肝性脑病机制不同：不同类型的肝性脑病机制不同：慢性：高血氨是主要的因素慢性：高血氨是主要的因素爆发性：氨基酸失衡可能更重要爆发性：氨基酸失衡可能更重要其它因素其它因素n硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性n毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用n毒物的协同作用毒物的协同作用 肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素n消化道出血和不适当的蛋白饮食
