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1、第第40章章 腹腹 外外 疝疝Hernia 第第1节节 概述概述概概 念念l体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。病病 因因n腹壁强度降低：腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、肥胖、老年、久病等。n腹内压力增高：腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。病理解剖病理解剖n腹外疝组成：腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。n腹外疝类型：腹外疝类型：腹外疝的临床分类 分类依据 类型 病因 先天性疝 复发
2、性疝 后天性疝 外伤性疝 发生部位 腹股沟疝 直疝 斜疝 股疝 腹壁疝 切口疝 白线疝 半月线疝 腰疝 疝内容物成分 小肠疝 结肠疝 大肠疝 膀胱疝 疝内容物状态 可复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 炎症性疝 特殊类型 滑动性疝 肠管壁疝 W形疝 易复性疝易复性疝 可复性疝可复性疝 无血运障碍无血运障碍 难复性疝难复性疝 嵌顿性疝嵌顿性疝 有血运障碍：有血运障碍：绞窄性疝绞窄性疝临床类型临床类型n易复性疝（易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。临床类型临床类型n难复性疝难复性疝 (irreducible hernia):):疝内容物不能回纳
3、或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。临床类型临床类型n嵌顿性疝嵌顿性疝(incarcerated hernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。临床类型临床类型n绞窄性疝绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小
4、肠，绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。血管博动消失，肠管已发生血供障碍。第第2节节 腹股沟疝腹股沟疝Inguinal Hernia概念概念n腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。腹股沟斜疝腹股沟斜疝(indirect inguinal(indirect inguinal hernia)hernia)：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），
5、并可进入阴囊。腹股沟直疝腹股沟直疝(direct inguinal(direct inguinal jernia)jernia)：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。分类分类双侧腹股沟直疝双侧腹股沟直疝内口：内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：后壁：腹横筋膜。上壁上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：内容物：精索或子宫圆韧带。腹股沟管解剖腹股沟管解剖
6、直疝三角直疝三角n直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。n该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。n由该处发生的疝称为腹股沟直疝。生理保护机制生理保护机制发病机制发病机制 发病机制发病机制 n典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。n难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。n嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。n绞
7、窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。临床表现临床表现 斜斜 疝疝 直直 疝疝发病年龄 多见于儿童及成年人 仅见于老年突出途径 经腹股沟管突出,可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形,上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少斜疝与直疝的鉴别斜疝与直疝的鉴别分分 型型nI 型：型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整
8、。nII 型：型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。nIII 型：型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。nIV 型：型：复发疝。鉴别诊断鉴别诊断 n睾丸鞘膜积液 n精索鞘膜积液 n交通性鞘膜积液 n隐睾 n急性肠梗阻治疗治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗n一岁以下婴幼儿有自愈可能，无嵌顿史者可暂不手术 n年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。注意：长期使用疝带可增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能
9、。（二）手术治疗（二）手术治疗 n传统的疝修补术传统的疝修补术 ：其基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。1.疝囊高位结扎术 显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。n高位结扎高位结扎 对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。2.加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种：Bassini法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。Halsted法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联
10、合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。Shouldice法：法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。l无张力疝修补术：无张力疝修补术：1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Mesh plug&patch）3.巨大补片加强内囊手术（Stoppa手术）4.PHS（prole
11、ne hernia system）手术5.Kugel手术 传统术式传统术式无张力修补术无张力修补术创伤创伤大大小小复发率复发率1015低于低于1疼痛感疼痛感较剧烈较剧烈小（大部分不必用小（大部分不必用止痛药）止痛药）疼痛时间疼痛时间3月月1年半年半当天即可下床当天即可下床术后局部牵拉感术后局部牵拉感明显影响正常生活明显影响正常生活无无恢复正常工作恢复正常工作3周休息，周休息，3个月轻个月轻体力劳动体力劳动1周后基本恢复正常周后基本恢复正常工作工作手术前后禁忌证手术前后禁忌证较多较多很少很少应用趋势应用趋势已逐渐淘汰已逐渐淘汰已在发达国家及我已在发达国家及我国多个城市广泛应国多个城市广泛应用用平
12、片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，主要用于初发的腹股沟斜疝和直疝及缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝。疝环填充式无张力修补术n将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有部分病人反映异物感明显。PHS疝修补术n下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein手术，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布
13、。经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPA)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1.手法复位手法复位(1)嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2.手术治疗手术治疗嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3.手术注意事项手术注意事项(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(
14、3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。真性复发疝真性复发疝 遗留疝遗留疝 新发疝新发疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。复发疝复发疝第第3 3节节 股股 疝疝Femoral HerniaFemoral Hernia概概 念念n疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoral hernia)。股管解剖股管解剖 n股管有两口：上口上口为股环;下口下口为卵圆窝。n股管有四缘：前缘
15、前缘为腹股沟韧带;后缘后缘为耻骨梳韧带;内缘内缘为腔隙韧带;外缘外缘为股静脉。临床表现临床表现n常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。n股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。鉴别诊断鉴别诊断 n腹股沟斜疝 n脂肪瘤 n肿大的淋巴结 n大隐静脉曲张结节样膨大 n髂腰部结核性脓肿 手术治疗手术治疗n最常用的手术是McVay修补法 第第4节节 其他腹外疝其他腹外疝(incisional hernia)概念概念n切口疝（incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。n主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身
16、性因素。n最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。临床表现临床表现n腹壁切口处膨隆，有肿块出现。n较大的切口疝有腹部牵拉感。n多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。n切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。治疗治疗n治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。n对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。二、脐二、脐 疝疝(umbilical hernia)n概念：概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。n病因：病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。n临床表现：临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。n治疗：治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合
