苏州市工伤职工配置辅助器具申请表.docx

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1、笏州市士侈飓工配置笳物器奥申请表姓名性别身份证号码个人编号残级伤等伤残部位家庭住址联系电话工作单位申请原因1、装配2、维修3、更换单位编号单位联系人单位联系电话个人申请申请:工伤职工签名:年月日人位见用单意意见:该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系是口否口单位公章:年月日委员会意见市劳动能力鉴定同意该工伤职工在定点配置机构配置,费用请按规定在限额内结付;最高支付限额元,最低使用年限年。年月日备注机构名称服务项目地址联系电话联系人苏州瑞盛康复医院假肢、矫形器苏州市相城区元和街道澄帆路661号吴丽君苏州市瑞康康复辅具有限公司假肢、矫形器人辅具苏州市姑苏区西环路717号市残联康复中心1号楼9楼王华山

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