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1、Pilon骨折的外科治疗 青岛大学医学院附院创伤外科Pilon骨折概念 胫骨远端波及关节面的骨折。常由高能量损伤引起临床较少见，据文献报告占下肢骨折的1%10%。1911年Destot首先应用Pilon骨折这一名词描述此类损伤。损伤机制：1 跌伤或扭伤造成胫骨远端低能量旋转骨折 2 坠落伤或交通事故伤使距骨对胫骨远端施以轴向挤压力，致使关节面及干骺端形成高能量爆裂骨折。分类：按Ruedi和Augower分类方法：I.裂纹骨折，关节面无明显移位；II.关节面骨折明显移位，无粉碎；III.关节面严重粉碎骨折，并有明显移位。根据软组织有无开放伤口，又可分为闭合性,开放性Pilon骨折。据文献报告开放
2、性Pilon骨折约占10%30%临床表现及诊断：胫骨下端包括踝关节肿胀畸形，功能障碍 X线片可明确诊断（小腿前后位，侧位和斜位。必要时行三维CT 检查。）治疗：1 非手术治疗；2 手术治疗。非手术治疗：包括石膏固定与跟骨牵引。适应征：骨折移位不明显或关节囊保持完整，无明显脱位，保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折，以及全身情况差的患者。结果：Aywen 报告非手术治疗的失败率较高，为50%。不能恢复胫骨的长度，关节面的恢复也不完全，干骺端缺损不能植骨，踝关节也不能早期练习活动，且卧床时间较长。手术治疗：1 适应征：骨折明显移位或嵌插 缺损，伴有血管 神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变2mm
3、者。2 原则：1）Ruedi-Allgower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF原则：腓骨长度的恢复和解剖复位，胫骨远端关节面的解剖复位，干骺端骨缺损的松质骨植骨及胫骨支持钢板内固定，踝关节早期活动。2）Wyrsch等认为，上述原则主要适用于低能量型损伤的ORIF，对于高能量型损伤引起的复杂性和开放性骨折，提倡有限内固定和外固定架结合的治疗手段。3 生物学原则：强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离 间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重。治疗目标：(3P)1 保护(preserve)骨与软组织活力；2 进行(perform)关节面的解剖复位；3 提供(provide)满足踝关节早期活
4、动的固定。决定手术需考虑的损伤因素 腓骨损伤情况：腓骨有骨折（约为Pilon骨折的80%）：简单腓骨骨折；复杂腓骨骨折。腓骨无骨折（约为Pilon骨折的20%）。胫骨远端损伤情况：爆裂骨折，没有骨实质的减少；嵌压骨折，由于受累松质骨压缩造成骨实质减少。骨折复位与固定需注意不同的骨折情况 腓骨完整：1）胫骨远端爆裂骨折；2）胫骨远端嵌压骨折。腓骨简单骨折：1）胫骨远端爆裂骨折；2）胫骨远端嵌压骨折。腓骨复杂骨折：1）胫骨远端爆裂骨折；2）胫骨远端嵌压骨折。手术方法1 切开复位钢板支持内固定 1）固定腓骨恢复肢体长度；2）重建干骺端关节面（两切口至少相距7cm);3)干骺端骨质缺损植骨；4）重新连
5、接干骺端和骨干。时机：1014天或急诊。2 有限内固定结合外固定架 优点：1）通过小切口固定主要骨折块，借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折端的对位 对线与固定；2）手术操作简单安全，骨折整复时不需过多扩大创口，内固定极为有限，有助于创面及骨折的愈合；3）利用外固定架独特的牵开作用，肌腱 韧带及软组织可使骨折更好地复位，即韧带整复作用；4）固定可靠，术后可早期扶拐下床活动有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率；5）超关节功能位固定24周有利于受损关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳定的发生。3 分步延期ORIF 严重软组织损伤；粉碎性Pilon骨折；受伤后因各种原因延误就诊。
