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1、急性左心衰竭的临床特点及治疗进展急性左心衰竭的临床特点及治疗进展心力衰竭（心力衰竭（heart failure）l心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。体循环淤血的表现。急性左心衰竭急性左心衰竭l左心室心肌收缩力下降，导致左心室充盈压异左心室心肌收缩力下降，导致左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流
2、受阻，发生肺循环淤血。常增高，使肺静脉回流受阻，发生肺循环淤血。一、病因及诱因一、病因及诱因l常见病因常见病因1、急性广泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收缩、急性广泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收缩 力在短时间内明显降低，左房排血量急剧下降。力在短时间内明显降低，左房排血量急剧下降。2、急性机械阻塞、严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤、急性机械阻塞、严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤、主动脉狭窄、原发性高血压、动脉总干或大分主动脉狭窄、原发性高血压、动脉总干或大分支栓塞。支栓塞。3、急性心室舒张受限，如大量急性心包积液或积、急性心室舒张受限，如大量急性心包积液或积血。血。4、快速心律失常，如室颤、心室暂停、显著的心
3、、快速心律失常，如室颤、心室暂停、显著的心动过缓。动过缓。l诱因诱因感染、栓塞、心律失常、水电失衡、电解质紊乱、感染、栓塞、心律失常、水电失衡、电解质紊乱、劳累、情绪激动、贫血、出血、输液过速、过劳累、情绪激动、贫血、出血、输液过速、过量、输血、妊娠及分娩等。量、输血、妊娠及分娩等。二、发病机制二、发病机制l在病因及诱因的共同作用下，左室在短期内排在病因及诱因的共同作用下，左室在短期内排血量急剧减少，心脏压力或容量负荷显著增加，血量急剧减少，心脏压力或容量负荷显著增加，左室舒张末压和左房平均压急剧升高，液体从左室舒张末压和左房平均压急剧升高，液体从毛细血管渗入到肺间隙、肺泡、肺细支气管而毛细血
4、管渗入到肺间隙、肺泡、肺细支气管而发生肺水肿。发生肺水肿。三、临床表现三、临床表现l症状：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难，症状：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰。端坐呼吸，频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰。l体征：体征：1、望诊：呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇、望诊：呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓；紫绀，大汗淋漓；2、触诊：心尖搏动向下移位，可出现、触诊：心尖搏动向下移位，可出现“交替脉交替脉”；3、叩诊：可出现心界扩大；、叩诊：可出现心界扩大；4、听诊：双肺布满湿罗音，常伴哮鸣音，心率加、听诊：双肺布满湿罗音，常伴哮鸣音，心率加
5、快，心尖部有奔马律，交替脉；快，心尖部有奔马律，交替脉；5、血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低。、血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低。四、辅助检查四、辅助检查1、动脉血气分析：早期氧分压轻度下降或正常，、动脉血气分析：早期氧分压轻度下降或正常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高；压增高；2、胸部、胸部X线片：可见双肺大片云雾状影，肺门阴线片：可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶状；影呈蝴蝶状；3、血液动力学监测（漂浮导管）：主要动力学表、血液动力学监测（漂浮导管）：主要动力学表现为左室舒张末压、肺毛细血管楔压（现为左室舒张末压、肺毛细
6、血管楔压（PCWP）增高，增高，PCWP18mmHg，当，当PCWP在在18-20mmHg时出现轻度肺淤血；时出现轻度肺淤血；20-25mmHg时时出现中度肺淤血；出现中度肺淤血；26-30mmHg时可出现严重肺时可出现严重肺淤血；超过淤血；超过30mmHg时出现肺水肿。时出现肺水肿。4、BNP检测：可以鉴别心力衰竭与其他造成呼吸检测：可以鉴别心力衰竭与其他造成呼吸困难的病因：困难的病因：五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断l诊断标准：诊断标准：1、有引起急性左心衰的病因；、有引起急性左心衰的病因；2、发病急骤，突然出现严重呼吸困难，频繁咳嗽，、发病急骤，突然出现严重呼吸困难，频繁咳嗽，咳粉红
7、色泡沫样痰，伴烦躁不安，口唇青紫，咳粉红色泡沫样痰，伴烦躁不安，口唇青紫，大汗淋漓，双肺布满湿性罗音，伴有哮鸣音，大汗淋漓，双肺布满湿性罗音，伴有哮鸣音，罗音以后背部为著，心率增快，有奔马律；罗音以后背部为著，心率增快，有奔马律；3、胸片可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶、胸片可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶状；状；4、血流动力学：左室舒张末压增高，、血流动力学：左室舒张末压增高，18mmHg。鉴别诊断：鉴别诊断：l支气管哮喘：支气管哮喘：多为青少年；多为青少年；无心脏病史及心脏体征，常在春秋季节发病，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季节发病，有过敏或长期哮喘史，肺内布满哮鸣音，呈呼有过敏
8、或长期哮喘史，肺内布满哮鸣音，呈呼气性呼吸困难；气性呼吸困难；有肺气肿体征；有肺气肿体征；胸片心脏正常，肺野清晰或肺气肿征象；胸片心脏正常，肺野清晰或肺气肿征象；对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱有效。对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱有效。l 喘息性支气管炎急性发作：喘息性支气管炎急性发作：患者多有慢性支气管炎病史；患者多有慢性支气管炎病史；老年人多见，发病年龄轻者，多有幼年患病史；老年人多见，发病年龄轻者，多有幼年患病史；发病多在冬春季节，多与感染有关，发病时咳发病多在冬春季节，多与感染有关，发病时咳嗽伴喘息，咳出黄色粘痰为主；嗽伴喘息，咳出黄色粘痰为主；肺部有散在干湿罗音；肺部有散在干湿罗音
9、；给予抗感染，解除支气管痉挛治疗有效。给予抗感染，解除支气管痉挛治疗有效。l 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：）：有严重创伤、休克、感染等病史；有严重创伤、休克、感染等病史；表现为突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴表现为突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等，通常氧疗法不能有烦躁、焦虑表情、出汗等，通常氧疗法不能改善。改善。早期体征可无异常或仅闻及双肺干罗音、哮鸣早期体征可无异常或仅闻及双肺干罗音、哮鸣音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音；音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音；胸片早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大胸片早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大片阴影
10、中可见支气管充气征。片阴影中可见支气管充气征。强心利尿治疗有效。强心利尿治疗有效。l 自发性气胸自发性气胸患者无肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纤维化、患者无肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺脓肿；肺脓肿；气胸发生前常有咳嗽、剧烈运动，打喷嚏，大气胸发生前常有咳嗽、剧烈运动，打喷嚏，大笑或屏气、用力等诱因；而后突然出现剧烈胸笑或屏气、用力等诱因；而后突然出现剧烈胸痛与呼吸困难；痛与呼吸困难；胸片检查可以确诊；胸片检查可以确诊；胸穿抽出胸腔积气可使呼吸困难缓解。胸穿抽出胸腔积气可使呼吸困难缓解。六、处理六、处理l治疗原则：降低左房压和左室充盈压，增加左治疗原则：降低左房压和左室充盈压，增加左心室排血
11、量，减少循环血量，减少肺泡内液体心室排血量，减少循环血量，减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。治疗的目的在于改善心渗入，保证气体交换。治疗的目的在于改善心功能，减轻肺淤血，治疗需争分夺秒，采取镇功能，减轻肺淤血，治疗需争分夺秒，采取镇静、吸氧、强心、利尿、扩张血管并去除诱因。静、吸氧、强心、利尿、扩张血管并去除诱因。1、采取坐位或半坐位：两腿下垂，以减轻心脏负、采取坐位或半坐位：两腿下垂，以减轻心脏负荷，改善通气血流比值，也可用止血带轮扎四荷，改善通气血流比值，也可用止血带轮扎四肢（肢（15min/次），减轻肺水肿，有效的减少静次），减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带
12、，脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人。禁用于休克及贫血病人。2、镇静剂的应用：、镇静剂的应用：（1）吗啡的应用：）吗啡的应用：3-5mg，iv，可以每，可以每15min重重复复1-2次以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同次以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷。肺时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷。肺水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量。时禁用吗啡，年老体弱者减量。（2）地西泮：对于症状不严重者可使用地西泮注）地西泮：对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次射液每次5-
13、10mg肌内或静脉注射。肌内或静脉注射。3、吸氧、吸氧 以高流量吸氧（以高流量吸氧（5L/min），导管或面罩吸氧或），导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力；改善通气正压通气以增加肺泡内压力；改善通气/血流比血流比值，同时给予值，同时给予20-30%乙醇湿化给氧，因乙醇能乙醇湿化给氧，因乙醇能降低肺泡内表面张力，使肺泡破裂消散，从而降低肺泡内表面张力，使肺泡破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状。改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状。4、利尿：、利尿：呋塞米呋塞米40-100mg，iv，（，（2min内推注），迅内推注），迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负速起到利尿作用，减
14、少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压。也可用强利尿剂布美他但注意电解质和血压。也可用强利尿剂布美他尼（丁尿胺）尼（丁尿胺）1mg，iv。5、血管扩张剂：、血管扩张剂：可减轻心脏前后负荷，增加心排血量，减轻肺可减轻心脏前后负荷，增加心排血量，减轻肺淤血，改善心脏功能。淤血，改善心脏功能。硝普钠：小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压硝普钠：小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，降低心肌秏氧。由小剂量开始，及前后负荷，降低心肌秏氧。由小剂量开始，20ug/min起，可逐步增加剂量，有效剂量范围起，可逐步增加剂量，有
15、效剂量范围大多在大多在50-150ug/min，超过，超过72小时可出现氰中小时可出现氰中毒，毒，6小时更换一次液体，避光。小时更换一次液体，避光。酚妥拉明：酚妥拉明：受体阻断剂，扩张小动静脉，初受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量始量0.1ug/min，一般有效剂量，一般有效剂量0.3ug/min，有，有时根据需要可调至时根据需要可调至2ug/min。硝酸甘油：通过局部内皮细胞产生一氧化氮，硝酸甘油：通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险。危
16、险。用法：用法：50-100mg入入250ml葡萄糖盐水，开始以葡萄糖盐水，开始以10-20ug/min静脉滴入，以后每隔静脉滴入，以后每隔5-10min增加增加5-10ug/min，直到临床有效。，直到临床有效。小剂量硝酸甘油（小剂量硝酸甘油（30-40ug/min）使静脉扩张，）使静脉扩张，大剂量（大剂量（150ug/min）使小动脉扩张，并有扩）使小动脉扩张，并有扩张冠脉的作用，故用于冠心病、急性左心功能张冠脉的作用，故用于冠心病、急性左心功能不全效果佳，不间断超过不全效果佳，不间断超过24小时产生耐药现象，小时产生耐药现象，血压低者可与多巴胺、多巴酚丁胺合用。血压低者可与多巴胺、多巴酚丁胺合用。6、正性肌力药物：、正性肌力药物：加强心肌收缩力，旨在对抗升高的压力负荷，增加强心肌收缩力，旨在对抗升高的压力负荷，增加心排血量，降低左室舒张末压，缩小左心室加心排血量，降低左室舒张末压，缩小左心室容量负荷，降低心肌张力，从而减少心肌秏氧容量负荷，降低心肌张力，从而减少心肌秏氧量，改善心脏功能。量，改善心脏功能。强心药物：强心药物：洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最洋地黄类制剂迄今
