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1、67髋臼突出11长期临床缓解型间歇性病程进展型3/198911/19903/199211/19931/19956/19963/198911/19903/199211/19931/19956/1996RARA年龄性别分布年龄性别分布1617（梭形）（梭形）21鹰嘴鹰嘴（坏疽）（坏疽）27282930?3/19893/198911/19903/199211/19931/19956/199637*具备具备4 4条以上条以上38总分6分即可分类为RA如何早期诊断RAn症状特征n血清学抗CCP,RFn影像学关节骨质破坏的早期识别普通X线首次就诊时80%完全正常MRI首次就诊时80%发现异常 可预测早期R
2、A关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流滑膜增厚（腕）：MRI上RA的标志性改变滑膜炎和骨髓炎（箭头）滑膜炎和骨髓炎（箭头）超声：滑膜炎46正规治疗进展型：65%-70%，病情反反复复，需要长期治疗间歇性病程：15-20%，需时时关注，定期到医院随访长期临床缓解：10%，不再复发 所以，一定要坚持正规治疗！所以，一定要坚持正规治疗！47 目标治疗的目标目标治疗的目标 临床缓解或低度活动临床缓解或低度活动NSAIDs：不同化学结构，具有相同功能：不同化学结构，具有
3、相同功能 一项来自美国2002年的调查数据显示，在5277岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2NSAIDs：兼备镇痛、抗炎作用，临床应用广泛：兼备镇痛、抗炎作用，临床应用广泛对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛镇痛+抗炎镇痛阿片类药物临床常用镇痛药11.孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-292.Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory
4、Drugs:An American College of Rheumatology White Paper.2008:1058-1073ACR2008白皮书与心血管不良反应相关的高危因素脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人）心血管病史肾脏病史同时使用ACEI及利尿剂冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）与胃肠道不良反应相关的高危因素长期应用口服糖皮质激素上消化道溃疡、出血病史使用抗凝药酗酒史 其他相关危险因素：男性、吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibupr
5、ofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类 每日总剂量（mg)
6、每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1 常用于类风湿关节炎的常用于类风湿关节炎的DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤 1-2个月7.5-15 m
7、g Qw胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2个月 1000 mg Bid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-2个月50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4个月 250 mg Qd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者口服肌注静注口服口服口服常用于类风湿关节炎的常用于类风湿关节炎的DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应羟氯喹2-4个月200mg Bid 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒
8、性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬4-6个月3 mg Qd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤2-3个月50-150 mg Qd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺3-6个月250-750 mg Qd皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病口服口服口服口服Chan ESL,Cronstein BN.Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases.Arthritis Res 2002;4:26673.Donahu
9、e KE,et al.Systematic review:comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis.Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T,Yazici Y,Sokka T.Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care?Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.AC
10、RACR对非生物制剂和生物制剂对非生物制剂和生物制剂DMARDDMARD治治疗疗RARA提出建议，目的不是取代患者的个体提出建议，目的不是取代患者的个体化治疗、放弃恰当的治疗，而是希望有助化治疗、放弃恰当的治疗，而是希望有助于指导临床治疗。于指导临床治疗。上述建议将定期更新。上述建议将定期更新。RA中激素的使用中激素的使用-最可靠、最有效和最迅速的药物最可靠、最有效和最迅速的药物-缓解疼痛和晨僵优于缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs-早期早期RA(病程病程2年年)使用小剂量激素使用小剂量激素(强的松强的松 7.5mg/日日)可有效的控制炎症和避免关节破坏可有效的控制炎症和避免关节破坏大剂量或超大剂量激素并联合大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs：作为桥治疗作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效可以更有效 的控制病情的控制病情-激素冲击治疗激素冲击治疗(甲强龙甲强龙 1g/day)尚有待验证尚有待验证69
