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1、糖尿病患者围手术期的管理糖尿病患者围手术期的管理 主要内容：主要内容：概概 述述手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响术前处理术前处理术中处理术中处理术后处理术后处理一、概一、概 述述最新（最新（2007200720082008年）的全国糖尿病的流行病学结果显示：年）的全国糖尿病的流行病学结果显示：我国我国2020岁以上糖尿病患病人数超过岁以上糖尿病患病人数超过70007000万万，并且以每天，并且以每天至少至少30003000人人的速度增加，糖调节受损人数会更多。的速度增加，糖调节受损人数会更多。糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖糖尿病患者
2、需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受外科手术的中老年患者中，有接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%10%-15%为糖尿病患者；为糖尿病患者；急诊手术病人急诊手术病人2323合并高血糖；合并高血糖；糖尿病患病率和手术率糖尿病患病率和手术率机体对疾病的应激反应机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长
3、激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病患者血糖控制与手术预后糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血手术患者血糖控制不良糖控制不良代代 谢谢紊紊 乱乱急慢性急慢性并发症并发症易感染易感染高高10倍左右倍左右抵抗力抵抗力减减 低低组织修复组织修复能能 力力 差差手术复杂手术复杂 性性 增增 加加手术并手术并发症多发症多风险大风险大住院期住院期延延 长长死亡率高死亡率高 2-3倍倍糖尿病糖尿病+手术：内患外忧雪
4、上加霜手术：内患外忧雪上加霜v糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素 v注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航 v手术和糖尿病之间相互影响 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响v中小手术可以使血糖升高中小手术可以使血糖升高1.11mmol/Lv大手术可以使血糖升高大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/Lv麻醉剂可以使血糖升高麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L（一）血糖的增高（一）血糖的增高一般认为:应激是围手术期血糖波动的主要因素应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
5、循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs v正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖，外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋导致蛋白质、脂肪分解增加白质、脂肪分解增加 v手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解因子增加等刺激脂肪分解 （二）
6、糖尿病酮症倾向（二）糖尿病酮症倾向v应激应激v失血失血v麻醉麻醉v术后用药术后用药（三）死亡率增加（三）死亡率增加 可使原来处于边缘状态可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿的心、肾功能失代偿；（四）低血糖发生增加v肠道及中、大型手术的围手术期禁食肠道及中、大型手术的围手术期禁食v手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求v麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低v胰岛素剂量未及时调整等胰岛素剂量未及时调整等 三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊v糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急细胞总数及中性粒细胞
7、升高，易与急腹症混淆；腹症混淆；v老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；不明显，因而延误治疗；（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率v糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-32-3倍倍甚至甚至5-65-6倍。倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者v主要影响因素有：主要影响因素有：1.1.麻醉意外增加麻醉意外增加2.2.切口不愈合或延迟愈合：切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合循环差；糖代谢
8、异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱成减少等导致组织修复能力减弱3.3.感染（全身、局部）率高：感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性的吞噬异物能力和趋化性（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率4.4.自身并发症风险高：自身并发症风险高：v微血管病变：微血管病变：1 1）.肾脏病变肾脏病变肾功能不全；肾功能不全；2 2）.神经病变神经病变
9、心脏植物神经病变、体位性低血压等；心脏植物神经病变、体位性低血压等；v大血管病变：大血管病变：1 1）.心血管病变心血管病变高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；心律失常、心源性猝死等；2 2）.脑血管病变脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；3 3）.周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等；动脉栓塞、深部静脉栓塞等；v低血糖的主要表现：交感神经兴奋低血糖的主要表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出心慌、手抖、出汗汗 神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷；碍、精
10、神障碍、昏迷；v1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替v2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；知性减退；v药物影响：药物影响：b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药交感神经兴奋交感神经兴奋的反应不足的反应不足掩盖低血糖；掩盖低血糖；（三）（三）低血糖的风险增加低血糖的风险增加（四）让手术的条件更严格（四）让手术的条件更严格v一般认为，术前血糖控制在一般认为，术前血糖控制在8.08.010.0mmol/L10.0mmol/L，无，无酮症酸中毒的情况下可以考
11、虑手术；酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；v血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；v血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；诱发的低血糖；四、术前处理一般原则v重视术前评估重视术前评估 降低手术风险降低手术风险1.1.全面评价糖代谢水平全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的尿病患者的1818倍倍，是已确诊糖尿病患者的，是已确诊糖尿病患者的3 3倍倍。所有手术患。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。2.2
12、.充分评估糖尿病患者手术风险充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。糖尿病患者手术风险的重要危险因素 v患者年龄65岁 v糖尿病病程超过5年 v空腹血糖13.9 mmol/L v合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 v手术时间90 min v全身麻醉等 一般原则l需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：l了解病人的：年龄、健康状况、病情（并
13、发症情了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等；及手术类别、麻醉方式等；l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；的防范措施；手术类别手术类别v小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）介入等）0.50.51 1小时小时完成，局部麻醉，不需禁食，完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术无菌手术v中、大型
14、手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）截肢等）1 1小时以上小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术肠道或非无菌手术术前检查l病史和查体；病史和查体；l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿常规、心电图等；尿常规、心电图等；l中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底照相、胸片、彩超等；眼底照相、胸片、彩超等；l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；根据结果对病人各方面的状况和功能
15、进行评价和告知；l手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；血糖控制（1）控制血糖的目的：控制血糖的目的：l不影响脂肪、蛋白质代谢，不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合；有利于伤口愈合；l不影响白细胞吞噬能力，不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；减少感染发生率；l控制在肾糖阈内，控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；减少水和电解质丢失；l麻醉和术中用药时麻醉和术中用药时不引起低血糖；不引起低血糖；血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在8-1
16、0 mmol/L8-10 mmol/L范围内为宜范围内为宜 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14 mmol/L14 mmol/L以下以下 眼部手术宜正常眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L5.8-6.7 mmol/L空腹血糖空腹血糖10 mmol/L10 mmol/L，或随机血糖，或随机血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，或糖化，或糖化血红蛋白（血红蛋白（HbA1cHbA1c）水平）水平9%9%，则建议推迟非急诊手术，则建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术术前糖尿病降糖方案v择期手术1.治疗方案不变 2.胰岛素应用v急诊手术v老年病人的手术术前糖尿病降糖方案-择期手术1.治疗方案不变对象：对象：1.1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.2.单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗，单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗，血 糖 控 制 良 好血 糖 控 制 良 好；（FBS 8 mmol/L，HbA1c7.2%）3.无明显并发症；无
