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1、脊柱关节脊柱关节炎的诊断炎的诊断及治疗进展及治疗进展讲述要点讲述要点n脊柱关节炎的概念脊柱关节炎的概念n脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系n诊断标准的进展诊断标准的进展n治疗指南的询证医学证据治疗指南的询证医学证据脊柱关节炎的概念脊柱关节炎的概念 血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs），2005年改称脊柱关节炎，年改称脊柱关节炎，是一组互有关联的多系是一组互有关联的多系统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现：节周围结构，并且各自具有特征性关节
2、外表现：胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖损害等脏传导系统和肺尖损害等 TNF诱导的炎症在诱导的炎症在AS发病中起重要作用发病中起重要作用遗传学遗传学动物模型动物模型人体病理学人体病理学炎症炎症破坏破坏重塑重塑临床研究临床研究概念验证试验概念验证试验脊柱关节病：脊柱关节病：细胞学和分子细胞学和分子学病理机制学病理机制AS诊断标准诊断标准(1984,纽约纽约)n下腰痛下腰痛:至少持续至少持续3个月个月,活动后减轻活动后减轻,休息休息 后不缓解后不缓
3、解n腰椎活动受限腰椎活动受限n扩胸度减少扩胸度减少n双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎24级级,单侧单侧34级级肯定肯定AS:骶髂关节炎加上骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项项临床标准中的一项脊柱关节病的分类标准脊柱关节病的分类标准(ESSG)主要标准主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性炎性下腰痛或非对称性 2.下肢的滑膜炎下肢的滑膜炎次要标准次要标准:1.阳性家族史阳性家族史 2.银屑病银屑病 3.炎性肠病炎性肠病 4.交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛 5.肌腱端病肌腱端病 6.急性腹泻急性腹泻 7.尿道炎尿道炎 8.骶髂关节炎骶髂关节炎主要标准主要标准+任何任何1条次要标准条次要标准,敏感性敏感性87
4、%,特异性特异性87%脊柱关节病的脊柱关节病的Amor分类标准分类标准（1）(1)夜间腰背痛或晨僵夜间腰背痛或晨僵(1分分)(2)非对称性少关节炎非对称性少关节炎(2分分)(3)臀区痛臀区痛(单侧单侧1分，双侧分，双侧2分分)(4)腊肠样指腊肠样指(趾趾)(2分分)(5)足跟痛或肯定肌腱端炎足跟痛或肯定肌腱端炎(2分分)(6)虹膜炎虹膜炎(2分分)(7)关节炎伴关节炎伴(或不伴或不伴)一月前急性腹泻一月前急性腹泻(1分分)脊柱关节病的脊柱关节病的Amor分类标准分类标准（2）(8)关节炎伴关节炎伴(或不伴或不伴)一月前非淋菌性尿道炎一月前非淋菌性尿道炎(1分分)(9)有银屑病或龟头炎或炎性肠病
5、有银屑病或龟头炎或炎性肠病(2分分)(10)骶髂关节炎骶髂关节炎X线：单侧线：单侧级以上，双侧级以上，双侧级以上级以上(3分分)(11)HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或 赖特综合征家族史赖特综合征家族史(2分分)(12)对对NSAIDs治疗反应好治疗反应好(2分分)以上积分满以上积分满6分则可诊断分则可诊断SpAs确诊延迟确诊延迟57年年目前关于中轴目前关于中轴SpA的定义的定义X线前期或非线前期或非X线期线期X线期线期ASAS诊断中轴诊断中轴SpA的新标准的新标准腰背痛腰背痛3个月以上个月以上,起病年龄起病年龄45岁岁n影像学骶髂关节
6、炎证据影像学骶髂关节炎证据*+1条条SpA特征特征n或或 HLA-B27+2条其他条其他SpA特征特征n 炎性腰背痛炎性腰背痛n 关节炎关节炎n 肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）n 眼色素膜炎眼色素膜炎n 指指/趾炎趾炎n 银屑病皮疹银屑病皮疹n 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n 对对NSAIDs反应好反应好n SpA家族史家族史n HLA-B27+n CRP水平增高水平增高*MR示活动性示活动性(急性急性)炎症，高度提示与炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 或或 符合修订纽约标准定义的肯定符合修订纽约标准定义的肯定X线线 骶髂关节炎骶髂关节炎p 敏感性敏感性=8
7、2.9%，特异性，特异性=84.4%，研究病例数研究病例数=649p 影像学影像学(骶髂关节炎骶髂关节炎)本身的敏感性本身的敏感性 =66.2%，特异性，特异性=97.3%Ann Rheum Dis,2009,68(6):777-783ASAS诊断外周诊断外周SpA的新标准的新标准起病年龄起病年龄3个月，发生45 岁骶髂关节X线AS4项 SpA 特征60%的患者需每日服药的患者需每日服药1.Department of Rheumatology,et al.British Journal of Rheumatology.1997(36):766-771。AS长期慢性病程中80%的患者症状持续，6
8、0%的患者需要每日服药迄今为止仍无一种根治AS的特效药这决定了AS的治疗必然是一个长期的过程选用合适的有效药物是保证AS患者获得长期治疗的关键黄烽等.强直性脊柱炎.2011:213.与柳氮磺吡啶相比，与柳氮磺吡啶相比，依那西普依那西普在第在第2周达到周达到ASAS20缓解比例即有显著提高缓解比例即有显著提高*P0.0001时间(周)患者比例(%)1.Braun J et al.ARTHRITIS&RHEUMATISM.2011 June;6(63):1543-1551.ASCEND研究显示：与柳氮磺胺吡啶相比，恩利在第2周时缓解患者比例即有显著提高，疗效持续维持到第16周且患者比例高达75.9
9、%1 A:抗抗TNF 治疗前治疗前:结肠炎和溃疡结肠炎和溃疡 B:infliximab治疗后治疗后:所见正常所见正常AB抗抗TNF-疗法治疗疗法治疗对对慢性炎性肠病的疗效慢性炎性肠病的疗效 克罗恩病患者的回肠结肠镜检查克罗恩病患者的回肠结肠镜检查PASI 22.7 6.3(减少72.25%)3.8(减少83.26%)BSA 23 18.5 4.5 0周周 12周周 24周周 类克类克 5mg/kg治疗达标后治疗达标后,停止治疗可造成疾病复发停止治疗可造成疾病复发 TNF抑制剂抑制剂治疗治疗AS患患者显著改善者显著改善治疗效果，治疗效果，达到理想的达到理想的治疗目标治疗目标1 目前还没有目前还没
10、有指南推荐何指南推荐何时停止使用时停止使用TNF抑制剂抑制剂治疗或是减治疗或是减少剂量治疗少剂量治疗 研究表明，研究表明，患者达到患者达到缓缓解目标后短解目标后短期期停止停止TNF抑制剂治疗，抑制剂治疗，疾病复发率疾病复发率高高1.Jaejoon Lee,et al.Clin Rheumatol 20102.Baraliakos X,et al.Arthritis Research&Therapy 2005;7:439-444依那西普增加给药间隔仍有显著疗效依那西普增加给药间隔仍有显著疗效Jaejoon Lee,et al.Clin Rheumatol 2010研究结果研究结果抗抗TNF治疗可
11、持续改善治疗可持续改善AS疾病活动度、功能水平及脊柱活动度疾病活动度、功能水平及脊柱活动度Poddubnyy D et al.Abstract THU0199.Presented at EULAR 2015.真实世界中，真实世界中，ADA和和ETN治疗治疗AS的持续时间长于的持续时间长于IFXZlnay M et al.Poster THU0216.Presented at EULAR 2015.nIFX治疗患者的治疗持续时间（中位值治疗患者的治疗持续时间（中位值 50个月），显著低于个月），显著低于ADA和和ETN（均为（均为78个月，个月，p=0.0257）GOLADAETNIFX 0 1
12、2 24 36 48 60 7210020806040治疗持续率（%）时间（月）真实世界中，抗真实世界中，抗TNF治疗治疗AS达到持续缓解的预达到持续缓解的预测因素有哪些？测因素有哪些？n背景：持续临床缓解是长期治疗主要目标之一。识别那些能预测持续缓背景：持续临床缓解是长期治疗主要目标之一。识别那些能预测持续缓解的因素，将有助于选择更适合接受抗解的因素，将有助于选择更适合接受抗TNF治疗的患者。当前关于治疗的患者。当前关于AS持续缓解的预测因素相关数据很少，评估持续缓解的预测因素相关数据很少，评估MRI下炎症和结构破坏参数预下炎症和结构破坏参数预测测AS持续缓解的数据更是缺乏。持续缓解的数据更
13、是缺乏。n目的：在真实世界设定下，研究抗目的：在真实世界设定下，研究抗TNF治疗治疗AS达到持续临床缓解的预达到持续临床缓解的预测因素；明确基线时测因素；明确基线时MRI下炎症和结构破坏参数对治疗后持续临床缓解下炎症和结构破坏参数对治疗后持续临床缓解的意义。的意义。Pedersen S et al.Session OP0043.Abstract OP0043.基线2年FORCAST队列队列323例抗例抗TNF治治疗的疗的AS患者患者41.1岁岁74%男性男性病程病程18.4年年随访-临床及实验室检查放射学检测MRI检测第3-6月开始抗TNF治疗，开始后也进行相应检测持续缓解：连续两次(6个月)
14、随访达到ASDAS1.31.5年1年0.5年多变量回归分析：多变量回归分析：MRI参数参数校正后校正后R2统计学显著独立因素统计学显著独立因素OR 95%CIP值值基础模型基础模型0.12年龄ASDAS当前吸烟0.95 0.92-0.980.65 0.47-0.900.33 0.14-0.800.00010.0090.014基础模型基础模型+治疗治疗后后CRP60.17年龄当前吸烟治疗后CRP4或BASDAI1.5）减量组（n=53）标准剂量组（n=83）自基线时间（月）比例（%）减量/标准剂量组的风险比（HR）HR(95%CI)=1.25(0.48;2.28)P值=0.478两组患者治疗至两
15、组患者治疗至2年时无不良事件情况相当，减量组趋向更优年时无不良事件情况相当，减量组趋向更优Zavada J et al.Poster SAT0250.Presented at EULAR 2015.无不良事件生存期（任何不良事件）减量组（n=53）标准剂量组（n=83）自基线时间（月）比例（%）减量/标准剂量组的风险比（HR）HR(95%CI)=0.61(0.31;1.19)P值=0.148两组患者治疗两组患者治疗2年期间的临床情况相当，但减量年期间的临床情况相当，但减量组费用显著降低组费用显著降低Zavada J et al.Poster SAT0250.Presented at EULAR
16、 2015.参数参数标准剂量组（标准剂量组（n=83）减量组（减量组（n=53）P值值2年期间的年期间的BASDAI AUC1.821.660.4132年期间的年期间的CRP AUC6.595.160.3382年时的年时的BASFI改变改变0.210.180.690EuroQoL AUC0.770.770.491抗抗TNF治疗每年费用，治疗每年费用，1200078050.001AUC，曲线下面积EuroQoL,EQ-5D(欧洲五维度量表)来源于BASDAI和BASFIAS患者的睡眠、心理、生活质量与疾病负担显著相关患者的睡眠、心理、生活质量与疾病负担显著相关BASDAIBASFIPSQIr=0.697,p0.001r=0.582,p0.001抑郁抑郁r=0.336,p=0.009r=0.363,p=0.004焦虑焦虑r=0.413,p0.001r=0.375,p=0.003疲乏疲乏r=0.592,p0.001r=0.506,p0.001ASQoLr=0.654,p0.001r=0.665,p0.001Ates A et al.Abstract FRI0202.Presented at
