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1、如何护理好病人如何护理好病人“十知道十知道”专项解读专项解读意义意义l全面落实“优质护理”工作的要求l拉近护患关系的纽带l提高业务水平的工具l更多 “十知道十知道”的内涵：的内涵：l1、一般资料、一般资料l2、主要诊断、第一诊断、主要诊断、第一诊断l3、主要病情、主要病情l4、治疗措施、治疗措施l5、主要辅助检查的阳性结果、主要辅助检查的阳性结果l6、主要护理问题及护理措施、主要护理问题及护理措施l7、病情变化的观察重点、病情变化的观察重点“十知道十知道”内涵内涵l1、一般资料：、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主治医师床号、姓名、性别、年龄、主治医师l2、主要诊断、第一诊断、主要诊断、第一
2、诊断“十知道十知道”内涵内涵3.患者的主要病情：住院原因（住院原因（患者主诉及现病史）目前身体状况、临床表现（目前身体状况、临床表现（住院治疗的时间、外观、状态、目前生命体征情况、有无专科症状及体征、生活自理能力情况、护理级别、饮食类别等）饮食（食欲、食量）饮食（食欲、食量）睡眠（具体形态）睡眠（具体形态）大小便（大小便（次数、性状、患者排便的自我感知等）活动情况（活动情况（运动范围）心理状况（心理状况（客观表述，避免主观判断）住院原因：住院原因：主诉、现病史例：肺癌化疗3个周期，放疗后一个月（主诉主诉）一周前出现咳嗽、咳痰，痰液为白色泡沫样，近2日胸闷、气短，门诊行胸部CT检查示为进一步治疗
3、来我科（现病史现病史）目前身体状况、临床表现目前身体状况、临床表现 住院治疗的时间、外观、状态、目前生命体征情况、有无专科症状及体征、生活自理能力情况、护理级别、饮食类别等 目前身体状况、临床表现 例1：该患入院14天，放疗第4天，消瘦、神情倦怠，主诉乏力，无发热，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，照射野皮肤有轻度烧灼感，无瘙痒，无色素沉着，血压偏高155/90Hg，生活可自理，遵医嘱给予三级护理、普食目前身体状况、临床表现 例2：该患术后三日，半卧位，神清语明，面色潮红，体温38、P100次/分、呼吸22次/分、血压128/84Hg；留置胃管一枚，引出液为黄绿色粘性液；右下腹有腹腔常压引流管1枚，
4、引流液为暗红色稀薄液，24小时约30ml；留置尿管1枚，24小时引出淡黄色澄清尿液约1600ml;腹带包扎完好，未见渗出；病人主诉腹部切口疼痛，影响睡眠；目前病人生活不能自理，尚未排气，听诊闻及肠鸣音弱，遵医嘱给予二级护理、禁食水，今晨7:00遵医嘱经口饮水三次，共计60ml，无腹胀。饮食：饮食：类别、食欲、食量例：普食，食欲、食量与治疗前相比无改变正常约4两米饭1份菜，饮水量约1500ml睡眠睡眠：睡眠具体形态例：睡眠形态紊乱（入睡困难、早醒、多梦、间断睡眠等）大小便：大小便：次数、量、性状例：每（）日大便1次、条状（是否成形），小便每日4次、量正常，留置尿管每日引出尿液的色、量、性质等活动
5、情况：活动情况：活动范围、活动强度、量例：床上翻身、离床活动、病室内活动、病区内自由活动等心理状况：心理状况：客观描述，避免主观判断例：性格、脾气、对疾病的认知度、对治疗的配合程度、是否愿意与人沟通等4 4、治疗措施：、治疗措施：手术或化疗方案名称和日期主要用药和目的5 5、主要辅助检查的阳性结果、主要辅助检查的阳性结果：要求说出阳性结果 影像检查、各种血液化验、特殊检查、病理报告等 6、主要护理问题和护理措施、主要护理问题和护理措施？v护理诊断（nursing diagnosis）的概念：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期
6、结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。确立护理诊断的过程有两大步：v一、确认护理问题 按首优问题 中优问题 次优问题 危及生命 马斯洛需要层次论 危险性和潜在性v二、陈述护理诊断 就是对护理问题的描述，采用PES公式P是健康问题E是与该问题相关的因素S是症状或体征v所以，综上所述，护理问题属于护理诊断所以，综上所述，护理问题属于护理诊断PESPES格式：P-健康问题（护理对象现存的或潜在的健康问题）S-症状或体征（健康问题相关症状）E-原因（直接因素、促发因素或危险因素）可先发现S、找到E、然后推出P例：睡眠形态紊乱（P）：与病人家属多，环境嘈杂有关与病人手术切口疼痛、皮肤瘙痒有关
7、病人担心疾病愈后、思想负担重有关（E），入睡困难（S）如何找出症状和体征？如何找出症状和体征？1、观察：护士运用自己的感官、知觉获取资料。观察护理对象的症状、体征以及精神状态、所处环境状况等等。2、交谈：通过与家属、护理对象交谈，了解护理对象的健康资料，建立信任关系。v3、护理体格检查：用视触叩听等 技术对护理对象的生命体征和 各系统功能 进行检查。v4、查阅资料等。护理措施与相关因素有针对性护理措施与相关因素有针对性例：知识缺乏（P）睡眠形态紊乱 7、病情变化的观察重点：针对病人病情、现存的和潜在的问题 提出观察重点 例：各种不良事件的处理及上报要点：逐级上报、上报时限、上报文件名称（住院患
8、者管路意外滑脱报告表药品不良反应/事件报告表医疗安全（不良）事件和患者安全隐患报告表）护士解决相关护理问题的方法护士解决相关护理问题的方法医、护、患医、护、患1.勤巡视、勤观察、勤沟通、勤思考2.护士本人该做的处置3.教会患者及家属该做的工作（指导、宣教及心理护理4.配合医生该做的工作做好自我的职业防护做好自我的职业防护 ，做好记录、交班，做好记录、交班 ，及时认真上报，及时认真上报一般资料一般资料v床号：16-1v姓名：赵丽v性别：女v年龄：33岁v主管医生：*主要诊断主要诊断v小脑蚓部占位小脑蚓部占位主要病情主要病情v住院原因：主诉头痛头晕，伴走路不稳，四肢无力一个月。CT检查小脑小脑蚓部
9、占位小脑蚓部占位v目前身体状况及临床表现：病人术后一日，意识清，语言流利，四肢肌力正常；平卧位，成轴翻身；生命体征均在正常范围内，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏；鼻导管吸氧，氧流量2L/分；留置尿管通畅，尿液色、量、质均正常；右枕部有一敷料，包扎完好无渗出；主诉头晕，无恶心呕吐。生活不能自理，遵医嘱行特级护理，重症监护。主要病情主要病情v饮食：半流食，食欲一般，每餐半碗菜粥，进食无呛咳、恶心、呕吐。v睡眠：夜间睡眠质量不好，易醒，间断入睡。v大小便：尚未排便，术前每2-3天排便一次，大便成形，排便顺畅，留置尿管24h尿量2200ml，颜色淡 黄澄清。v活动情况：平卧于床，可在床上轻微翻身（轴位
10、翻身）。v心理状况：安静、配合度好，愿意主动沟通手术名称、日期v病人于03-19在全麻下行 “小脑蚓部占位切除术”主要用药和目的l氨甲环酸注射液（止血）v甘露醇（降颅压）l醒脑静（营养脑细胞）v脱氧核糖核酸（促进切口愈合）主要辅助检查的阳性结果v术前常规检查中尿常规：细菌v血生化：钠离子vCT：小脑蚓部占位主要护理问题及护理措施1、舒适度下降：与开颅手术尚未恢复有关 头晕不要触碰及摇晃病人病床翻身及各项护理操作动作应轻柔密切观察生命体征2、有尿路感染的危险与术后留置尿管有关规定病人饮水1500ml，促进排尿每日给予病人会阴护理保持尿管位置低于耻骨联合处，观察病人尿液 颜色及性质 每日监测病人体温变化3、有潜在皮肤完整性受损的危险与术后严格卧床有关每2小时为病人翻身使用压疮防护气垫褥子，按摩身体受压部位，尤其是骶尾部皮肤保持床单位平整无渣屑严格床旁交接班，严密观察病人皮肤情况病情变化的观察要点v生命体征变化，特别是意识情况v头晕症状有无改善v尿液颜色、性质v体温v皮肤
