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1、休克病人的休克病人的护理护理休克的定义 休克休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍微循环障碍，代代谢障碍和细胞受损谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。病因和分类 按发病原因分类 按始动因素分类 按休克时血流动力学特点分类病因和分类按发病原因分类按发病原因分类1.低血容量性休克低血容量性休克：创伤性休克和失血性休克。2.心源性休克心源性休克：主要由心功能不全引起。3.神经源性休克神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、高位麻醉或创伤等引起。4.感染性休克感染性休克：主要由于细菌及病毒感染引起。5.过敏性
2、休克过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质引起。病因和分类按始动因素分类按始动因素分类1.低血容量性休克低血容量性休克：血容量减少。2.心源性休克心源性休克：心功能不全引起的心输出量急剧减少。3.心外阻塞性休克心外阻塞性休克：心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加。4.分布性休克分布性休克：外周血管扩张所致的血管容量扩大。按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类 低排高阻型休克低排高阻型休克：低动力型休克，冷休克 血流动力学特点：心排量，总外周血管阻力。包括低血容量性，心源性，创伤性和大多数（革兰阴性菌）感染性休克。高排低阻型休克高排低阻型休克：高动力型休克，暖休克 血流动力学特点：外周血管
3、阻力，心输出量正常或。包括部分（革兰阳性菌）感染性休克各种休克病理生理基础有效循环血容量锐减组织灌注量不足微循环、代谢改变、内脏器官继发性损害微循环障碍1.微循环收缩期：缺血缺氧期，休克代偿期。（少灌少流，灌少于流）2.微循环扩张期：淤血缺氧期，休克抑制期。（灌而少流，灌大于流）3.微循环衰竭期：弥散性血管内凝血期，休克失代偿期。（不灌不流）代谢改变代谢改变1.血糖水平升高。2.代谢性酸中毒。3.蛋白质分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸增加。4.细胞破坏增加 水解酶增加 细胞自溶，组织损伤。内脏器官继发性损伤肺：急性呼吸窘迫综合征。肾：急性肾衰竭。心：心肌坏死和心力衰竭。脑：继发性脑水肿和颅内压增
4、高。肝：肝功能障碍，肝性脑病和肝衰竭。胃肠道：急性胃黏膜糜烂、应激性溃疡、上消 化道出血、肠源性感染或毒血症。休克持续超过10小时，容易继发内脏的损害，心、肺、肾的功能衰竭心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。休克病人护理护理评估1.健康史：了解引起休克的各种原因。2.身体状况：了解休克的严重程度和判断重要器官功能。3.心理和社会支持状况。病人及家属对疾病的情绪反应。病人及家属的心理承受能力。病人及家属对治疗和预后的了解程度。分期分期 休克前期休克前期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 神志神志清楚、紧张、烦清楚、紧张、烦躁躁尚清楚，表情淡漠尚清楚，表情淡漠模糊、昏迷模糊、昏迷口渴口渴很
5、口渴非常口渴（无主诉）皮肤黏膜苍白，湿冷冰冷，发绀或花斑瘀点、瘀斑，四肢厥冷脉搏120次/分，摸不清血压舒张压脉压收缩压7090mmhg脉压收缩压70mmhg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量800ml（1600ml（40%）护理诊断1.体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。2.气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。3.体温异常体温异常 与感染、组织灌注不足有关。4.有感染的危险有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。5.有皮肤受损和意外受伤的危险有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循
6、环障碍、烦躁不安，意识不清，疲乏无力等有关。护理计划1.病人体液维持平衡，生命体征平稳，尿量正常，面色红润，肢体温暖。2.微循环改善，呼吸通畅平稳，血气分析结果正常。3.病人体温正常。4.病人未并发感染或感染发生后被及时发现和处理。5.病人未发生意外损伤。护理措施 1.迅速补充血容量，维持体液平衡。(1)立即建立两条以上静脉通路，大量快速补液（除心源性休克外）。(2)合理补液：血压及CVP均低，快速大量补液；血压低而CVP高，则应减慢速度，限制补液。(3)观察病情变化：定时监测生命体征，观察意识，皮肤及尿量。(4)准确记录出入量，为后续治疗提供依据。(5)动态监测尿量和尿比重。尿量30ml/h
7、，提示休克好转。护理措施2.改善组织灌注，促进气体正常交换。(1)取休克体位：仰卧中凹位，即头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，以利于呼吸，改善内脏器官的血供。(2)使用抗休克裤。(3)用药护理。(4)维持有效的气体交换：给氧，监测呼吸功能，避免误吸、窒息，维持呼吸道通畅。用药护理 浓度和速度：血管活性药物应从低浓度、慢速度开始，严密监测血压变化，以调整药物浓度和滴速。严防药液外渗。血压平稳后应逐渐停药，避免突然停药引起不良反应。其他：观察心率及药物副作用。护理措施3.观察和防治感染观察和防治感染。(1)各项护理操作严格按照无菌技术原则执行。(2)遵医嘱合理应用有效抗菌药。(3)避免误吸。
8、(4)加强各导管的护理。(5)有创面或伤口者，应保持创面或伤口清洁干燥。护理措施4.维持正常体温维持正常体温(1)每4小时测一次体温，密切观察其变化。(2)注意保暖，忌用热水袋，电热毯等方法提升病人体表温度。(3)对于高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温。(4)需要输血治疗的病人应将库存血置于常温下复温后再输入。护理措施 5.预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤。预防压疮。适当约束。护理评价1.病人体液是否得以平衡，生命体征是否平稳，尿量是否正常。2.病人微循环是否改善、呼吸平稳、血气分析值正常。3.病人体温是否维持正常。4.病人是否发生感染，或感染发生后被及时发现和控制。5.病人有无发生压疮或意外受伤。健康教育1.加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害。2.了解和掌握意外伤害后的初步处理和自救知识，如伤处加压包扎止血等。3.发生高热或感染时应及时到医院就诊。
