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1、不稳定心绞痛心内一科护理查房基本资料 床号：床号：415-47 姓名：丁宁姓名：丁宁 性别：女性别：女 年龄：年龄：61 住院号：住院号：023854 护理级别：二级护理护理级别：二级护理饮食：低盐低脂饮食饮食：低盐低脂饮食诊断：冠心病诊断：冠心病 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 主诉反复发作性胸骨后疼痛5年，腹泻后加重2天。现病史 5年前出现胸骨后疼痛，疼痛位于胸骨体中段，最初疼痛多见于活动年前出现胸骨后疼痛，疼痛位于胸骨体中段，最初疼痛多见于活动劳累后，尤其上坡行走时，发作时持续劳累后，尤其上坡行走时，发作时持续2-3分钟，每月发作分钟，每月发作2-3次，含次，含硝酸甘油有效。近六个月休息时也出
2、现类似症状，持续时间长，含硝硝酸甘油有效。近六个月休息时也出现类似症状，持续时间长，含硝酸甘油效果不佳，伴冷汗窒息感，两天前腹泻后再次反复出现胸骨后酸甘油效果不佳，伴冷汗窒息感，两天前腹泻后再次反复出现胸骨后压榨感，每天发作压榨感，每天发作3-6次，今日就诊本院，门诊以冠心病收入院。发次，今日就诊本院，门诊以冠心病收入院。发病以来无发热，无恶心呕吐，无腹痛，无意识障碍及肢体活动障碍。病以来无发热，无恶心呕吐，无腹痛，无意识障碍及肢体活动障碍。既往史n 冠心病，心绞痛冠心病，心绞痛5年。否年。否认多饮多食多尿及消瘦史，认多饮多食多尿及消瘦史，否认返否认返n 酸嗳气史，否认咳嗽咳痰酸嗳气史，否认咳
3、嗽咳痰史，否认药物过敏史。史，否认药物过敏史。体格检查n T:36.4 P86次次/分分 R16次次/分分 Bp130/80mmHgn 神清，步入，营养中等，查体合作服无黄染，无肝掌及蜘神清，步入，营养中等，查体合作服无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。五官端正，双瞳孔等大光敏，蛛痣，浅表淋巴结无肿大。五官端正，双瞳孔等大光敏，鼻畅听力正常口唇无紫绀，颈软气管居中，甲状腺无肿大，鼻畅听力正常口唇无紫绀，颈软气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈不明显。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音轻未闻颈静脉充盈不明显。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音轻未闻及干湿罗音，腹软无压痛，脊柱无弯曲四肢活动度正常，及干湿罗音
4、，腹软无压痛，脊柱无弯曲四肢活动度正常，上下肢无浮肿。上下肢无浮肿。n 专科检查：心前区无隆起，心尖搏动未见，心前区无震颤，专科检查：心前区无隆起，心尖搏动未见，心前区无震颤，心尖搏动位于左锁骨心尖搏动位于左锁骨 中线与第五肋交接处，无抬举感，中线与第五肋交接处，无抬举感，心脏相对浊音界不大，心律齐，心率心脏相对浊音界不大，心律齐，心率86次次/分，二尖瓣及分，二尖瓣及其他各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。也未闻及心包摩擦音。其他各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。也未闻及心包摩擦音。辅助检查ECG：窦性心律：窦性心律 房室传导阻滞房室传导阻滞 非特非特 异性异性T 波异常波异常彩超：双椎动脉血流速度减低彩
5、超：双椎动脉血流速度减低 双侧颈动脉未见明显异常双侧颈动脉未见明显异常 左室舒张功能略减低左室舒张功能略减低60%脂肪肝脂肪肝 胆脾胰肾输尿管未见明显异常胆脾胰肾输尿管未见明显异常胸部胸部DR报告：主动脉壁钙化报告：主动脉壁钙化 胸椎骨质增生胸椎骨质增生检验报告血糖血糖6.22mmol/L甘油三酯甘油三酯15.21mmol/L胆固醇胆固醇7.75mmol/L高密度胆固醇高密度胆固醇0.68mmol/L肌钙蛋白小于肌钙蛋白小于0.012mmol/L血细胞分析，尿液分析，超敏血细胞分析，尿液分析，超敏C反应蛋白，肝功反应蛋白，肝功能及肝炎病毒学均正常，甲功正常，凝血因子正常。能及肝炎病毒学均正常，
6、甲功正常，凝血因子正常。治疗计划n 1抗血小板粘附聚集，口服阿司匹林，氯吡格雷。抗血小板粘附聚集，口服阿司匹林，氯吡格雷。n 2降心肌耗氧量，口服降心肌耗氧量，口服-受体阻滞剂。受体阻滞剂。n 3扩冠，口服硝酸酯类，钙拮抗剂。扩冠，口服硝酸酯类，钙拮抗剂。n 4调脂，口服他汀类或贝特类。调脂，口服他汀类或贝特类。n 5控制肠道感染，静点左克。控制肠道感染，静点左克。n 6活血化瘀，中药活血化瘀，中药。主要的护理诊断及措施n 疼痛疼痛n 活动无耐力活动无耐力n 焦虑焦虑n 知识缺乏知识缺乏1疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 1-1 嘱病人卧床休息;1-2 心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以
7、减少心肌耗氧量；1-3吸氧（3L/分必要时）；1-4评估病人疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监护，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率，心律，血压变化，观察病人有无面色苍白，大汗，恶心，呕吐等；1-5遵医嘱应用药物减慢心室率，减少心肌耗氧，扩冠等，并观察药物疗效及副作用；1-6减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作诱因，减少或避免诱因，减少心绞痛发作2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关n 2-1评估病人活动受限程度：病人活动轻度受限；n 2-2瞩病人卧床休息，根据病人需要提供相关生活护理.3焦虑 与心绞痛频繁发作有关n 3-1多与患者沟通，了解引起焦虑的原因，取得患者
8、信任；n 3-2沟通中多鼓励患者表达自己的感受，对焦虑表示理解；n 3-3向患者讲解目前治疗及预后情况使其对自己的疾病有所了解并增加信心4知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识n 1)教会患者自测体力活动耐力，调整日常活动及工作量，避免突教会患者自测体力活动耐力，调整日常活动及工作量，避免突然用力劳作，在较长时间休息后尤应注意（根据对昼夜心绞痛发然用力劳作，在较长时间休息后尤应注意（根据对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，凌晨起床后的短时间内，心绞痛发作的阈值作规律的研究发现，凌晨起床后的短时间内，心绞痛发作的阈值较低），起床后动作宜慢，必要时预防性服用硝酸甘油。较低），起床后动作宜慢，
9、必要时预防性服用硝酸甘油。n 2)对于频繁发作心绞痛患者应严格限制体力活动，并绝对卧床休对于频繁发作心绞痛患者应严格限制体力活动，并绝对卧床休息。息。n 3)指导患者调整生活方式，避免过度劳累及紧张，有充足的睡眠；指导患者调整生活方式，避免过度劳累及紧张，有充足的睡眠；限制生活中不适当的活动如登楼、快步或逆风行走，追赶车辆等；限制生活中不适当的活动如登楼、快步或逆风行走，追赶车辆等；各种活动以不感到疲劳、胸部不适及气急为限度，但也不要过分各种活动以不感到疲劳、胸部不适及气急为限度，但也不要过分限制活动，使体重增加，加重心脏限制活动，使体重增加，加重心脏 负荷，增加心肌耗氧，而诱负荷，增加心肌耗
10、氧，而诱发心绞痛。发心绞痛。n 4)指导患者摄取低热量、低脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、指导患者摄取低热量、低脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、丰富维生素的清淡易消化饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，丰富维生素的清淡易消化饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，肥胖者应控制热量的摄取，多食粗纤维食物如糙米、芹菜肥胖者应控制热量的摄取，多食粗纤维食物如糙米、芹菜等，以保持大便通畅；避免刺激性食物如咖啡、可乐并戒等，以保持大便通畅；避免刺激性食物如咖啡、可乐并戒烟戒酒。烟戒酒。n 5)向患者说明情绪对疾病的影响，当情感压抑时应自我疏向患者说明情绪对疾病的影响，当情感压抑时应自我疏漏或向亲人倾诉，逐渐改变急躁易怒，争强好
11、胜的性格，漏或向亲人倾诉，逐渐改变急躁易怒，争强好胜的性格，克服不良情绪。克服不良情绪。n 6）按医嘱预防性服用硝酸甘油制剂、受体阻滞剂、钙拮）按医嘱预防性服用硝酸甘油制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂等，定期门诊检查抗剂等，定期门诊检查n 1合理膳食：低脂、低胆固醇、低盐、高蛋白、高维生素、多不饱和脂肪酸、多种粗纤维的食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐。n 2适当运动：以有氧运动为主，如骑自行车、散步、慢跑、打太极拳等，注意运动的时间和强度。n 3减轻精神压力：转移法、沟通法、回避法等。n 4强调戒烟的重要性及危害n 5避免诱发因素n 6病情自我监测与指导n 7用药的指导n 8定期复查冠心病n 指冠状
12、动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病缺血缺氧或坏死而引起的心脏病心绞痛 是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。氧供氧供氧耗氧耗 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。病因病理心绞
13、痛分型 （1）稳定型心绞痛：即稳定型劳力性心绞痛 （2）不稳定型心绞痛：初发劳力性心绞痛 恶化劳力性心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛心绞痛严重程度分级 I 级 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 或长时间劳力时发生心绞痛。II 级 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上、登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。III 级 一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一 层引起心绞痛。IV 级 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。不稳定心绞痛除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统除典型的稳定型劳力性心绞
14、痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛称为不稳定型心绞痛 冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心肌血流量冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力符和（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力符合诱发，但劳力负荷终止后胸痛并并不能缓解合诱发，但劳力负荷终止后胸痛并并不能缓解发病机制稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂
15、核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜临床表现n 不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，可以表现为:n 1原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱，n 2.一个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛n 3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。n 此外，由
16、于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛诊断检查n 1.心电图n 约有半数的病人静息心电图为正常，亦可出现非特异性段和波异常。心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血而引起的ST段压低,有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立。运动心电图及24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。n 2.多排探测器螺旋X线计算机断层显像n 3.放射性核素检查n 4.冠状动脉造影不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST-T改变持续时间 （min）低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作ST下移0.120中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者ST下移 0.120B:梗死后心绞痛高危组A:48 h 内反复发作心绞痛ST下移 0.120B:静息心绞痛治疗要点（一）发作时的治疗 1.休息 2.药物 （二）缓解期的治疗 1.硝酸酯制剂 2.受体阻滞剂：抗心绞痛作用主要是通过降低血压、减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量。常用药物有美托洛尔、普萘洛尔阿替洛尔等。该药能引起低血压，宜从小剂量开始，停用时应逐步减量，突然停用有有诱发心肌梗死
