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1、血培养血培养在感染性疾病诊断中的意义在感染性疾病诊断中的意义全国临床检验操作规程（第全国临床检验操作规程（第3版）版）菌血症患者多数为间歇性，病原菌是周期性出现在血液中，随之无细菌时菌血症患者多数为间歇性，病原菌是周期性出现在血液中，随之无细菌时期。不管临床症状经历的严重程度，但患者血液中病原菌浓度水平相当低，期。不管临床症状经历的严重程度，但患者血液中病原菌浓度水平相当低，据此要求临床多次采集血液标本进行培养，但据此要求临床多次采集血液标本进行培养，但24h内一般不超过内一般不超过3次，成人次，成人每次血量每次血量10 20ml，可提高阳性检出率。，可提高阳性检出率。急性脑膜炎、骨髓炎、关节
2、炎、细菌性肺炎和肾盂肾炎发热患者，应在急性脑膜炎、骨髓炎、关节炎、细菌性肺炎和肾盂肾炎发热患者，应在抗生素治疗或更换前，从不同部位采集血液标本，做抗生素治疗或更换前，从不同部位采集血液标本，做2次血液培养（应在抗次血液培养（应在抗生素治疗前完成），分别接种于各种培养瓶内，立即运送到实验室，置于生素治疗前完成），分别接种于各种培养瓶内，立即运送到实验室，置于孵箱内培养。孵箱内培养。疑似心内膜炎患者疑似心内膜炎患者急性病例，在抗生素治疗或改变前急性病例，在抗生素治疗或改变前1 2h，从各个不同部位采血，从各个不同部位采血3次做血次做血液培养。液培养。亚急性病例，第一天亚急性病例，第一天24h内，相
3、隔内，相隔1h连续采集连续采集3次血标本培养，若次血标本培养，若24 48h全部阴性，再采集全部阴性，再采集2 3次血标本培养。次血标本培养。若已经抗生素治疗患者，连续若已经抗生素治疗患者，连续3天，每天取天，每天取2次血液标本。次血液标本。节选自全国临床检验操作规程（第3版）P.738血培养简介血培养简介脓毒症流行病学脓毒症流行病学 在致死的主导因素中居第十位 非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素 器官功能障碍的常见诱因18001800万病例万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万 死亡率死亡率,留院时间留院时间,治疗费用治疗费用 住院时间延长7 到 25 天
4、 每年治疗费用：167亿美金美国 67亿美金欧洲？亿美金中国1.D March 2003 report 3.Medtap International2.Crit Care Med 2001;29:1303-10 4.Society for Critical Care Medicine(press release 2004)一些重要的定义一些重要的定义(p1-3)u菌血症菌血症：血液中出现细菌。注：该细菌可能是败血症/潜在败血症的病源菌或污染菌u假阳性假阳性：对某种不存在的疾病或状态却呈现了阳性的结果。注：对于血培养有两种情况：u1，培养出的细菌肯定不是败血症的病源菌。u2，呈现细菌生长的迹象（
5、如：仪器阳性报警）但是在转种和染色中未见细菌。u血量不足血量不足：少于最小推荐采血量的80%u一套血培养一套血培养/一份血培养标本：一份血培养标本：一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培养瓶/培养管内，该几个培养瓶/培养管统称为一套血培养。解释为一份血培养标本。uSIRS：全身炎症感染综合症。当病人具有以下2条或以上的临床/实验室证据，可以定义为SIRS。u体温：38 或 90/分；u呼吸率 20/分或PaCO2 12，000/ul 或 4000/ul血培养的数量血培养的数量（page4-5）In 2004 Cockerill reported the results of a simi
6、lar study from 163 patients when blood cultures were performed using a continuous-monitoring blood culture system(CMBCS).In that study,the cumulative yield of pathogens from three blood cultures,with a blood volume of 20 mL each(excluding patients with infective endocarditis),was 65%from the first c
7、ulture,80%from two cultures,and 96%with three cultures.23 For patients with infective endocarditis,the yield was 90%from first blood culture.23 2004年，有学者对年，有学者对163例高度疑似菌血症患者进行血例高度疑似菌血症患者进行血培养研究。共采血培养研究。共采血3次，每次采血量为次，每次采血量为20ml。一份血。一份血培养阳性率为培养阳性率为65%，二份血培养阳性率为，二份血培养阳性率为80%，三，三份血培养阳性率为份血培养阳性率为96%。一份血培
8、养定义：同一穿刺所获得的血液接种到一份血培养定义：同一穿刺所获得的血液接种到2瓶或以上的血培养瓶。瓶或以上的血培养瓶。需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶(page6)In this study,use of paired aerobic/anaerobic blood culture bottles yielded more staphylococci,members of the family Enterobacteriaceae,and anaerobes when compared to paired aerobic blood culture bottles.50 i
9、t is recommended that routine blood cultures include paired aerobic/anaerobic blood culture bottles.50-52 When less than the recommended volume of blood is drawn for culture,the blood should be inoculated into the aerobic vial first;any remaining blood should then be inoculated into the anaerobic vi
10、al.这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。50 推荐常规血培养包括配对的需氧推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。厌氧血培养瓶。50-52 当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入2个需氧瓶中以确保足够的采血量。个需氧瓶中以确保足够的采血量。皮肤消毒和预防血培养污染皮肤消毒和预防血培养污染 Several studies comparing these disinfecta
11、nts have been published,from which the following conclusions can be made:Tincture of iodine,chloride peroxide,and chlorhexidine gluconate are superior to povidone-iodine preparations.Tincture of iodine and chlorhexidine gluconate are probably equivalent.针对这些皮肤消毒剂已有不少的对比研究，结论可以总结为以下两点：碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果
12、要优于碘伏。碘町和洗必太的作用大致相等。要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。碘酊作用30秒；洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去。但其不能用于小于2个月的婴儿皮肤的消毒血培养采集注意事项血培养采集注意事项（p6-7）在静脉留置导管或留置口抽取的血样有较高的污染率，必须在静脉留置导管或留置口抽取的血样有较高的污染率，必须与来自静脉的血样培养结果进行联合分析。与来自静脉的血样培养结果进行联合分析。整个过程严格遵从无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除整个过程严格遵从无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。非带有无菌手套。
13、要求和建议：要求和建议：采用无菌注射器采集血液，再转入培养瓶或管中。不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将患者静脉与血培养瓶直接连通，以避免培养肉汤返流入血，并且难以控制采血量。装入血液后的培养瓶必须轻柔颠倒混匀数次以防止凝结。标准的血培养操作可以接受的污染率为标准的血培养操作可以接受的污染率为双向培养基双向培养基固体培养固体培养基基 自动化方法：培养基采用以肉汤为基础添加各种生自动化方法：培养基采用以肉汤为基础添加各种生长因子和抗生素，有利于分支杆菌的快速生长。长因子和抗生素，有利于分支杆菌的快速生长。特别提示特别提示不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病人，因此建议只采用需氧瓶。厌氧培
14、养只考虑因此建议只采用需氧瓶。厌氧培养只考虑针对特殊的高危群体针对特殊的高危群体皮肤消毒参照成人的方法，新生儿除外。新生儿采用碘类复合物可能导致亚临床甲状腺功能减低症。采血后必须洗去皮肤上残留的碘类复合物。大于2个月的儿童建议用洗必泰。2月以下的婴儿建议仅采用70%异丙醇。儿童的采血量不能超过其总血容量的儿童的采血量不能超过其总血容量的1%儿童血培养（p15-16）由于发热，由于发热，75-85%的导管被不必要地移除。的导管被不必要地移除。由于涉及是否移除外科置入性导管，我们需要由于涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区别：仔细区别：CRBSI、皮肤污染、导管定植菌、其、皮肤污染、导管定植
15、菌、其他来源的感染。他来源的感染。导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。的方法，尤其是针对长期导管置入病人。CRBSI的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培养结果。脉穿刺血培养结果。导管相关性血液感染导管相关性血液感染Catheter-Related Bloodstream Infections（CRBSI）(p16
16、-18)培养结果的解释：培养结果的解释：v 如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也是阳性（半定量培养菌落数是阳性（半定量培养菌落数15）并且为同一种菌：提示为）并且为同一种菌：提示为CRBSI。v 如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提示：不能诊断示：不能诊断CRBSI；但若是金黄色葡萄球菌或酵母样真菌，并缺；但若是金黄色葡萄球菌或酵母样真菌，并缺乏任何其它部位感染的证据，则也可能是乏任何其它部位感染的证据，则也可能是CRBSI。v 如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非的结果如何：提示为导管定植菌，而非CRBSI。v 如果两套血培养均为阴性且导管片断培养也是阴性：不可能是如果两套血培养均为阴性且导管片断培养也是阴性：不可能是CRBSI。导管相关性血流感染导管相关性血流感染CRBSI(p16-18)短期外周导管：短期外周导
