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1、 房颤抗凝治疗指南解读房颤抗凝治疗指南解读Wolf et al.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（）疾病疾病风险率风险率(与无疾病个体相比与无疾病个体相比)房颤房颤4.84.8心衰心衰4.34.3高血压高血压3.43.4冠心病冠心病2.42.4抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AFAF抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略略抗凝治疗抗凝治疗Camm AJ et al.Eur
2、 Heart J 2012全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况-2011ESC-2011ESC引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布既往有房颤病史，既往有房颤病史，CHADS2 2CHADS2 2者给予OAC的比例*P 0.005 vs.北美*全球不同地区抗凝药物使用达标率全球不同地区抗凝药物使用达标率-2011ESC-2011ESC引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况(%)P 0.005 vs.北美*20%0%最新房颤管理指南最新房颤管理指南 2012
3、 ESC2012 ESC心房颤动指南心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会美国胸科医师协会 ACCP 9ACCP 9 2012 2012 英国英国 NICE NICE心房颤动指南心房颤动指南 2012 2012 加拿大心房颤动指南加拿大心房颤动指南 2012 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目
4、录录ESC 2012ESC 2012房颤指南推荐使用房颤指南推荐使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 评分评估卒中风险评分评估卒中风险(b)(b)基于危险因素的基于危险因素的CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc评分评分危险因素危险因素评分评分心力衰竭心力衰竭/左心室功能不全左心室功能不全1 1高血压高血压1 1年龄年龄7575岁岁2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作/血栓栓塞血栓栓塞2 2血管疾病血管疾病a a1 1年龄年龄65657474岁岁1 1性别因素性别因素(如女性如女性)1 1最多得分最多得分9 9卒中、卒中、TI
5、ATIA或系统性栓塞，以及年龄超过或系统性栓塞，以及年龄超过7575岁被认为是主要岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素Camm AJ et al.Eur Heart J 2012CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc评分评分患者患者(n=73538)(n=73538)1 1年随访中的卒中与血栓血年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率栓事件发生率(%)(%)9 9464623.6423.648 828528522.3822.387 71420142021.5021.506 64244424419.7419.745 5
6、8942894215.2615.264 413887138879.279.273 317371173715.925.922 212771127713.713.711 1802380232.012.010 0636963690.780.78Olesen JB,et al.BMJ.2011;342:d124.CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分和卒中风险的关联性评分和卒中风险的关联性CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统可用于优化评分系统可用于优化CHADSCHADS2 2得分为得分为0 01 1分患者的卒中危险分层分患者的卒中危险分层无卒中无卒中/血栓栓
7、塞的患者比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天数自出院起的天数1 1年随访年随访患者年患者年事件事件卒中率卒中率(95%(95%CI)CI)CHADSCHADS2 2得分得分0 01 140,27240,2721,4051,4053.49(3.313.49(3.313.68)3.68)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=0c=06,9196,91958580.84(0.650.84(0.651.08)1.08)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=1c=18,8808,8801591591.79(1.531.79(1.532.09)2.09)CHACHA2 2DSDS
8、2 2-VASc-VASc=2=211,86311,8634354353.67(3.343.67(3.344.03)4.03)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=3c=311,47311,4736606605.75(5.335.75(5.336.21)6.21)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=4c=41,1371,13793938.18(6.688.18(6.6810.02)10.02)CHADSCHADS2 2-得得分分=0=017,32717,3272752751.59(1.411.59(1.411.79)1.79)CHACHA2 2DSDS2 2-VA
9、S-VASc=0c=06,9196,91958580.84(0.650.84(0.651.08)1.08)CHACHA2 2DSDS2 2-VA-VASc=1Sc=16,8186,8181191191.75(1.461.75(1.462.09)2.09)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=2c=23,3473,34790902.69(2.192.69(2.193.31)3.31)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=3c=32502508 83.20(1.603.20(1.606.40)6.40)CHADSCHADS2=12=122,94522,9451,1301
10、,1304.92(4.654.92(4.655.22)5.22)CHACHA2 2DSDS2 2-VA-VASc=1Sc=12,0692,06940401.93(1.421.93(1.422.64)2.64)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=2c=28,5168,5163453454.05(3.654.05(3.654.50)4.50)CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASc=3c=311,22311,2236526525.81(5.385.81(5.386.27)6.27)CHACHA2 2DSDS2 2-VA-VASc=4Sc=41,1371,13793938.
11、18(6.688.18(6.6810.02)10.02)在在CHADSCHADS2 2=0=0的患者中，的患者中，c c统计量为统计量为0.537(0.5390.537(0.5390.608)0.608)；当包含；当包含CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc时，该统计量增加至时，该统计量增加至0.641(0.6100.641(0.6100.671)0.671)。Olesen et al Thromb Haemost.2012 Jun;107(6):1172-9美国美国ACCP 9ACCP 9、加拿大、加拿大20122012房颤指南以及房颤指南以及20122012房颤房颤抗凝治疗中
12、国专家共识仍然继续推荐抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADSCHADS2 2评分评分 简单实用简单实用 适合发现真正的高危患者适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalraven C,et al.Arch Intern Med 2003;163:936.Nieuwlaat R,et al.Eur Heart J.2006 Dec;27(24):3018-26.CHADSCHADS2 2评分评分分数分数罹患率罹患率 (%)(%)充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 13232高血压高血压1 16565年龄年龄7575岁岁1 12828糖尿病糖尿病1 11818中风或中
13、风或TIATIA2 21010CHADSCHADS2 2评分的优点评分的优点风险风险分数分数罹患率罹患率 (%)(%)中高危险中高危险2250-6050-60低危险低危险0-10-140-5040-50CHADSCHADS2 2评分适合发现真正的高危患者评分适合发现真正的高危患者 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录口服抗凝药HAS-BLED出血评分 H 高血压（1分）A 肝功能和肾功能异常（各1分）S 卒中史（1分）B 出血史或者出血倾向
14、（1分）L INR值波动大（1分）E 老年（年龄65岁）（1分）D 药物和酗酒（各1分）评分为0 2分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。ESC 2012ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED3HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLEDHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素评分有助于用于鉴
15、别可逆的危险因素(如未控制的高血压，如未控制的高血压，INR INR 不稳定等不稳定等)以及合并以及合并用药用药(如如NSAIDs,ASANSAIDs,ASA等等)IIaBHAS-BLEDHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗包括阿司匹林单药治疗)和口服和口服抗凝药的出血风险接近抗凝药的出血风险接近IIaBCamm AJ et al.Eur Heart J 2012房颤患者出血风险评估的标准房颤患者出血风险评估的标准1.Pisters R,et al.Chest 2010;138:10931100.2.Ga
16、ge BF,et al.Am Heart J 2006;151:713719.3.Fang MC,et al.J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.1 12 23 3HAS-BLED(HAS-BLED(高血压，肾脏高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，史或倾向，INRINR易变，老年，共用药物易变，老年，共用药物/酒精酒精)1 1ATRIA(ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3 3HEMORRHEMORR2 2HAGES(HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过年龄超过7575岁岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压血压(未控制未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2 2HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index；0.75；p=0.03)根据Cox回归分析和ROC分析，ATRI
