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1、围术期高血压病人的麻醉处理围术期高血压病人的麻醉处理高血压高血压n高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一一n中国高血压的患病率为中国高血压的患病率为11.26%11.26%，约，约1 1亿人亿人且呈上升趋势且呈上升趋势 n围术期高血压占手术发生率围术期高血压占手术发生率30-50%30-50%，其，其中术前占中术前占20%20%，术后占，术后占15-30%15-30%n未控制的高血压是麻醉手术的危险因素未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一之一高血压相关基础知识的现代认知高血压相关基础知识的现代认知区别临床高血压病和围术期高血压区别临床高血压病和围术期高血压n临
2、床高血压病是一种慢性的病理生理状临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性动性和持续性n围术期高血压常为一种应激状态，一般围术期高血压常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性与激惹和刺激相关，病程常为一过性高血压诊断标准高血压诊断标准全国高等医药院校统编教材第五版已经采用全国高等医药院校统编教材第五版已经采用1999年年WHO世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准（世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准（mmHg）收缩压收缩压舒张压舒张压理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值
3、 13013985891级高血压（级高血压（“轻度轻度”）1401599099亚组：临界高血压亚组：临界高血压14014990942级高血压（级高血压（“中度中度”）1601791001093级高血压（级高血压（“重度重度”）180110高血压诊断标准的新观点高血压诊断标准的新观点BP ClassificationSystolic BP,mm HgDiastolic BP,mm HgNormal120and160or100美国高血压全国联合委员会美国高血压全国联合委员会（JNC）Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluatio
4、n,and Treatment of High Blood Pressuren依据重大随机临床实验（依据重大随机临床实验（RCT）发表报）发表报告告n修定高血压防治指南修定高血压防治指南n遵循循证医学的原则，加大高血压防治遵循循证医学的原则，加大高血压防治力度力度n第七次报告（第七次报告（JNCVII）发表于）发表于2003年，年，是我国制定高血压诊断标准的重要参考是我国制定高血压诊断标准的重要参考之一之一高血压病的诊断高血压病的诊断n确诊高血压确诊高血压n除外症状性高血压除外症状性高血压n高血压分期、分级高血压分期、分级n重要脏器（心、脑、肾）功能估计重要脏器（心、脑、肾）功能估计n有无合并
5、可影响高血压病病情发展和治有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况（冠心病、糖尿病、高脂血症、疗的情况（冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等）慢性呼吸道疾病等）血压监测血压监测（Ambulatory BP monitoring，ABPM）nABPM能准确、客观反映能准确、客观反映24小时血压波小时血压波动情况动情况nABPM反映血压昼夜节律变化反映血压昼夜节律变化n正常参考值：正常参考值：24小时平均动态血压：小时平均动态血压：130/80mmHg白昼均值：白昼均值：135/85mmHg夜间均值：夜间均值：10%ABPM的临床意义的临床意义n筛选轻度高血压筛选轻度高血压n鉴别鉴别“诊所
6、高血压诊所高血压”（white-coat hypertension）n揭示高血压病人血压波动特点揭示高血压病人血压波动特点n评估心功能评估心功能n评估阵发性高血压、植物神经功能紊乱评估阵发性高血压、植物神经功能紊乱n评价降压药的疗效评价降压药的疗效高血压复合危险因素评估高血压复合危险因素评估n年年 龄龄 n性性 别别 n吸吸 烟烟 n血血 脂脂 异异 常常 n超超 重重 和和 肥肥 胖胖 n缺缺 少少 体体 力力 活活 动动 n糖糖 尿尿 病病 n血血 浆浆 纤纤 维维 蛋蛋 白白 原原 高血压病理生理改变及病因学新观点高血压病理生理改变及病因学新观点高血压血管重构高血压血管重构（vascul
7、ar remodeling hypertension）nVRH主要表现为血管结构和功能的改变主要表现为血管结构和功能的改变n高血压的小动脉结构改变主要原因有二种：高血压的小动脉结构改变主要原因有二种：生长：即内膜下间隙和中层细胞总体积增加细胞外基质增加生长：即内膜下间隙和中层细胞总体积增加细胞外基质增加重构：即血管总体积不变，组成成分重新排布，血管内外径缩小重构：即血管总体积不变，组成成分重新排布，血管内外径缩小n血管重构的结果导致：血管的壁腔比增加，小血管重构的结果导致：血管的壁腔比增加，小血管稀少。血管稀少。n高血压血管重构的机制与生长、凋亡、炎症及高血压血管重构的机制与生长、凋亡、炎症及
8、纤维化有关纤维化有关高血压靶器官损害：微血管稀少高血压靶器官损害：微血管稀少n血管收缩致无灌注状态，最终使血管关血管收缩致无灌注状态，最终使血管关闭，微血管数目减少闭，微血管数目减少n微血管稀少的主要改变是：微血管稀少的主要改变是：血流平行通路减少，外周阻力增加血流平行通路减少，外周阻力增加血流形态改变血流形态改变有效交换面积降低有效交换面积降低高血压血液流变性改变高血压血液流变性改变n高血压患者血液流变学指标呈不同程度高血压患者血液流变学指标呈不同程度增加增加全血比粘度全血比粘度血浆比粘度血浆比粘度全血还原粘度全血还原粘度红细胞压积红细胞压积高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影
9、响高血压对心血管功能的影响高血压对心血管功能的影响n血管结构改变致外周阻力增加、左室后血管结构改变致外周阻力增加、左室后负荷增加负荷增加n冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备能力降低，引起心肌缺血能力降低，引起心肌缺血n左心室肥厚左心室肥厚脑血流的自身调节脑血流的自身调节高血压对脑血流的影响高血压对脑血流的影响高血压对肾功能的影响高血压对肾功能的影响n肾小动脉痉挛、硬化、狭窄肾小动脉痉挛、硬化、狭窄n肾血流下降，肾小球滤过率降低肾血流下降，肾小球滤过率降低n肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩n肾功能障碍肾功能障碍n高血压综合征高
10、血压综合征围术期抗高血压药物的策略围术期抗高血压药物的策略高血压药物治疗新动向高血压药物治疗新动向n新药不断出现，部分老药淘汰或减少使新药不断出现，部分老药淘汰或减少使用用n长效降压药的使用长效降压药的使用n降压药阶段治疗方案变化降压药阶段治疗方案变化一线选择顺序：利尿剂、一线选择顺序：利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、钙拮抗剂、阻滞剂阻滞剂n以降压为目的发展为强调逆转或缓解器以降压为目的发展为强调逆转或缓解器官的受损功能，改善生活质量官的受损功能，改善生活质量选择抗高血压药物的原则选择抗高血压药物的原则n因人而异制定个体化治疗方案（因人而异制定个体化治疗方案（JNC）n采用最小的有
11、效剂量以获得可能有的疗效而使不良反采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。剂量以获得最佳的疗效。n为了有效地防止靶器官损害，要求一天为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定小时内稳定降压，最好使用一天一次给药而有持续降压，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50，即给，即给药后药后24小时仍保持小时仍保持50的最大降压效应。的最大降压效应。n为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单
12、药为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。疗。降压药的选用降压药的选用n治疗对象是否存在心血管危险因素治疗对象是否存在心血管危险因素n治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现治疗（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病对象是否合并有受降压药影响的其他疾病n与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用发生相互作用n选用的药物是否已有减少心血管病发病率
13、与选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度死亡率的证据及其力度n所在地区降压药物品种供应与价格状况及治所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力疗对象的支付能力一线用药一线用药n利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。n-阻滞剂阻滞剂阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快较快(80次次/分分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、
14、的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。n钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）CCB可用于各种程度高血压，尤其在老年可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类禁用非二氢吡啶类CCB。nACEI或或ARB ACEI或或ARB主要用于高血压合并糖尿病主要用于高血压合并糖尿病，或者并，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾
15、功能衰竭患者禁用。肾功能衰竭患者禁用。降压药的联合应用降压药的联合应用n现今认为比较合理的配伍为：现今认为比较合理的配伍为：ACE-I（或（或ARB）与利尿药）与利尿药钙拮抗剂与钙拮抗剂与-阻滞剂阻滞剂ACE-I与钙拮抗剂与钙拮抗剂利尿药与利尿药与-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂与阻滞剂与阻滞剂阻滞剂围术期药物相互作用围术期药物相互作用n术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互作用互作用降压治疗基础上的麻醉药反应降压治疗基础上的麻醉药反应n术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的相互作用相互作用麻醉状态下的降压治疗效应麻醉状态下的降压治疗效应麻醉
16、药与抗高血压药的相互作用麻醉药与抗高血压药的相互作用n尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的相互作用是有害的n阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用n钙阻滞剂与麻醉药的相互作用钙阻滞剂与麻醉药的相互作用n围术期应用围术期应用ACEI要特别小心麻醉诱导期的要特别小心麻醉诱导期的低血压低血压n2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用阻滞剂阻滞剂n阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应同或相加效应n心得安可降低心得安可降低N-M接头后膜对接头后膜对Ach的敏感性的敏感性从而延长肌松药的效应从而延长肌松药的效应n心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻药使布比卡因清除率下降，故需减少局麻药的用量的用量钙阻滞剂钙阻滞剂n卤素类吸入麻醉药降低卤素类吸入麻醉药降低CCB的肝清除率、加强的肝清除率、加强CCB的作用，尤其对左心室功能不全，低血容的作用，尤其对左心室功能不全，低血容量，并用量，
