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1、复合麻醉的基本概念复合麻醉的基本概念复合麻醉：复合麻醉：在同一次麻醉过程中，两种或 两种以上的全麻药或麻醉技术先后或同时应用的方法.复合麻醉又称平衡麻醉复合麻醉又称平衡麻醉全身麻醉有三或四要素:记忆缺失（amnesia)麻醉镇痛（analgesia)肌肉松驰（muscular relaxation)抑制不良反射，有效的调控机体的生理功能。(较为理想的麻醉状态较为理想的麻醉状态)两种或两种以上的全麻药-复合麻醉复合麻醉两种或两种以上的麻醉技术-联合麻醉联合麻醉 复合麻醉的分类复合麻醉的分类w 静吸复合麻醉：静吸复合麻醉：静脉全麻静脉全麻+吸入全麻吸入全麻w 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉:静脉复合麻醉
2、静脉复合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA)w 全麻与非全麻的复合麻醉：全麻与非全麻的复合麻醉：全身麻醉全身麻醉+局部麻醉局部麻醉复合麻醉的应用原则复合麻醉的应用原则w合理选择麻醉药物和剂量合理选择麻醉药物和剂量 相加作用：相加作用：合用后的作用合用后的作用AB 协同作用协同作用：合用后的作用合用后的作用 AB 拮抗作用：拮抗作用：A 减弱减弱 B 的作用的作用 配伍禁忌：配伍禁忌：酸碱度酸碱度w优化用药方案优化用药方案 药物的选择应满足全麻的三或四要素药物的选择应满足全麻的三或四要素:原则上原则上 尽量减少用药种类尽量减少用药种类复合麻醉的应用原则复合麻
3、醉的应用原则w准确判断麻醉深度准确判断麻醉深度 1、临床症状和体征、临床症状和体征 循环系统循环系统 2、药物的药理学特性、药物的药理学特性 MAC 3、脑电图监测、脑电图监测 脑电双频谱指数脑电双频谱指数 4、血药浓度监测、血药浓度监测 靶控输注靶控输注 (TCL)w坚持用药个体化原则坚持用药个体化原则w加强麻醉期间管理加强麻醉期间管理静吸复合全麻静吸复合全麻w基本概念：基本概念：静脉麻醉和吸入麻醉同时静脉麻醉和吸入麻醉同时或先后或先后 应用于同一次麻醉过程中应用于同一次麻醉过程中的方法。的方法。静吸复合全麻静吸复合全麻w 麻醉诱导麻醉诱导:静脉诱导法：静脉诱导法：这是目前静吸复合麻醉这是目
4、前静吸复合麻醉最常用最常用的诱导方法的诱导方法 经典摸式：经典摸式：镇静安定药镇静安定药+静脉全麻药静脉全麻药 +麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 +肌松药；肌松药；吸入诱导法：吸入诱导法：主要用于小儿：主要用于小儿：N2OO2强效吸入麻醉药强效吸入麻醉药 达到一定的麻醉深度后，加肌松药行气管插管达到一定的麻醉深度后，加肌松药行气管插管 成人一般不用此法：成人一般不用此法：静吸复合诱导法：静吸复合诱导法：用于气管插管困难者用于气管插管困难者 临床应用很少临床应用很少静吸复合全麻静吸复合全麻w 麻醉维持麻醉维持:吸入麻醉吸入麻醉:12 MAC静脉复合麻醉静脉复合麻醉:普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合
5、麻醉 氯胺酮静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉:目前国内目前国内最常用最常用的方法的方法1 吸入麻醉为主吸入麻醉为主,静脉麻醉静脉麻醉/静脉复合麻醉为辅静脉复合麻醉为辅.2 静脉麻醉静脉麻醉/静脉复合麻醉为主静脉复合麻醉为主,吸入麻醉为辅吸入麻醉为辅.静吸复合全麻静吸复合全麻w注意事项：注意事项：实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管：实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管：正确选择静吸复合麻醉的用药组合：正确选择静吸复合麻醉的用药组合：最少的药最少的药 最好的效果最好的效果 副作用最小副作用最小最小有效剂量：最小有效剂量：满足手术要求的前提下，尽量减少用药种类。满足手术要求的前提
6、下，尽量减少用药种类。严格掌握严格掌握气管内导管的气管内导管的拔管指证：拔管指证：重视多种药物重视多种药物阈下剂量阈下剂量作用的叠加作用的叠加全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w基本概念基本概念:完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法辅助药的麻醉方法.(静脉复合麻醉静脉复合麻醉 )全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉优点：优点：A 麻醉操作简单方便；麻醉操作简单方便；B 手术适应范围广；手术适应范围广；C 对肝肾功能无明显影响；对肝肾功能无明显影响；D 麻醉苏醒快而平稳麻醉苏醒快而平稳;缺点：缺点：麻醉性能弱麻醉
7、性能弱,麻醉强度相当于麻醉强度相当于 0.4MAC 或相当于吸入或相当于吸入 40%N2O全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉w麻醉方法：麻醉方法：l麻醉诱导：麻醉诱导：普鲁卡因麻醉性能弱普鲁卡因麻醉性能弱,一般不用于麻醉一般不用于麻醉诱导诱导,仅作为麻醉维持仅作为麻醉维持,麻醉诱导选用其它静麻醉诱导选用其它静脉麻醉药脉麻醉药:经典摸式经典摸式l麻醉维持：麻醉维持：普鲁卡因混合液普鲁卡因混合液 必需加的药必需加的药=麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 根据手术加的药根据手术加的药=肌松药肌松药 w普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉 普鲁卡因混合液的普鲁卡
8、因混合液的经典配方经典配方:w一个单元一个单元:GS/NS 500ml 普鲁卡因普鲁卡因 5g (1%)杜冷丁杜冷丁 100mg普鲁卡因混合液静脉滴注的量普鲁卡因混合液静脉滴注的量:w成人：成人：第一个小时第一个小时 普鲁卡因用量普鲁卡因用量 2-3g 第二个小时第二个小时 普鲁卡因用量普鲁卡因用量 1-2g 第三个小时第三个小时 普鲁卡因用量普鲁卡因用量 1g 一般普鲁卡因一般普鲁卡因 以以 1mg/kg/min 滴注滴注全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉并发症并发症:A 术中知晓；术中知晓；（图）（图）B
9、逾量中毒反应：逾量中毒反应：单位时间内，普鲁卡因的用量超过了机体的单位时间内，普鲁卡因的用量超过了机体的 耐受性，而出现的一系列临床表现。耐受性，而出现的一系列临床表现。w临床表现：临床表现：未用肌松药局麻药中毒的表现。未用肌松药局麻药中毒的表现。合用肌松药循环抑制、心律失常。合用肌松药循环抑制、心律失常。w处理：处理：停药，停药，吸氧，吸氧，保持呼吸道畅通，保持呼吸道畅通，必要时镇静、解痉。必要时镇静、解痉。全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉禁忌症禁忌症:A 窦房结功能障碍；窦房结功能障碍；B 房室传导阻滞或束支传导阻滞；房室传导阻滞或束支传导阻
10、滞；C 严重心功能不良；严重心功能不良；D 中度以上的肝功能障碍；中度以上的肝功能障碍；E 液体入量液体入量,需严格限制者；需严格限制者；F 静脉穿刺困难者；静脉穿刺困难者；全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w 丙泊酚静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉:w 麻醉诱导麻醉诱导:经典摸式经典摸式 1.5 2.5 mg/kgu注意注意:丙泊酚抑制循环系统和呼吸中枢丙泊酚抑制循环系统和呼吸中枢,应调控剂量应调控剂量.w 麻醉维持：麻醉维持：连续静脉滴注连续静脉滴注/间断静脉注射间断静脉注射+麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 目前常用的是目前常用的是 TCI 给药方法：给药方法：输注速度输注速度 靶浓度靶浓度
11、麻醉维持麻醉维持 75200 ug/kg/min 37 ug/mlw 辅助麻醉：辅助麻醉：用于椎管内麻醉，用于椎管内麻醉，作用是提供镇静。作用是提供镇静。输注速度输注速度 靶浓度靶浓度 镇静镇静 2575 ug/kg/min 0.51 ug/ml全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w丙泊酚静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉:w 注意事项：注意事项：u抑制循环系统抑制循环系统,比等效剂量的比等效剂量的S-P明显明显:主要表现为血压下降主要表现为血压下降，年老体弱，心功能不，年老体弱，心功能不全的病人，应调控剂量全的病人，应调控剂量;缓慢静脉注射。缓慢静脉注射。u抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢,尤其是与芬
12、太尼合用时尤其是与芬太尼合用时:未行气管内插管的病人未行气管内插管的病人,应加强呼吸管理。应加强呼吸管理。u预防注射疼：预防注射疼：可合用局麻药。可合用局麻药。u脂肪代谢紊乱者慎用：脂肪代谢紊乱者慎用：w 氯胺酮静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉麻醉诱导麻醉诱导l单纯氯胺酮诱导：单纯氯胺酮诱导：主要用于小儿基础麻醉主要用于小儿基础麻醉2mg/kg IV；4-6 mg/kg IM(1岁岁 10mg/kg)l静脉麻醉诱导静脉麻醉诱导:经典摸式经典摸式麻醉维持麻醉维持 与与镇静药镇静药合用，是目前小儿合用，是目前小儿 静脉复合麻醉的静脉复合麻醉的常用方法：常用方法：0.1%氯胺酮氯胺酮 静脉滴注静脉滴注
13、 30-90 ug/kg/min 微泵输注微泵输注 l氯胺酮氯胺酮+安定安定l氯胺酮氯胺酮+普鲁卡因普鲁卡因l氯胺酮氯胺酮+神经安定镇痛药神经安定镇痛药 这些方法可根据手术需要加用肌松药这些方法可根据手术需要加用肌松药 全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w 氯胺酮静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉辅助麻醉辅助麻醉 用于椎管内麻醉和局麻时，起用于椎管内麻醉和局麻时，起强化麻醉强化麻醉的作用，的作用，以增强椎管内麻醉和局麻的作用。以增强椎管内麻醉和局麻的作用。使用亚麻醉剂量使用亚麻醉剂量:0.5mg/Kg/次次 iv超前镇痛超前镇痛 在疼痛没有发生之前或疼痛加
14、重之前，给予一在疼痛没有发生之前或疼痛加重之前，给予一定的药物或采取一定的措施，以定的药物或采取一定的措施，以预防预防或或减轻减轻疼痛。疼痛。小剂量氯胺酮：小剂量氯胺酮：0.15mg/kg iv 全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w 氯胺酮静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉适应证适应证:适用于大小不同的适用于大小不同的体表体表手术；手术；如加肌松药则可用于如加肌松药则可用于全身各部位全身各部位的手术的手术.禁忌症禁忌症:l 高血压高血压l 颅内高压颅内高压l 心功能不良者心功能不良者l 精神病患者精神病患者w 芬太尼静脉复合麻醉：芬太尼静脉复合麻醉：主要用于三个方面主要用于三个方面静脉麻醉诱导
15、静脉麻醉诱导:可减轻气管插管时的心血管反应可减轻气管插管时的心血管反应心脏直视手术的麻醉心脏直视手术的麻醉:其用量可达其用量可达 50100 ug/kg辅助麻醉辅助麻醉:强化麻醉强化麻醉-椎管内麻醉，局部麻醉椎管内麻醉，局部麻醉 氟芬氟芬/咪芬咪芬 复合麻醉复合麻醉-普鲁卡因、芬太尼复合麻醉普鲁卡因、芬太尼复合麻醉全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）w 神经安定镇痛麻醉（神经安定镇痛麻醉（NLA)定义定义:神经安定药神经安定药和和麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药复合应用复合应用 的一种静脉复合麻醉方法的一种静脉复合麻醉方法.配方配方:芬太尼芬太尼 0.1mg 氟
16、哌利多氟哌利多 5mg /一剂一剂 芬太尼芬太尼 0.1mg 咪唑安定咪唑安定 510mg /一剂一剂 度冷丁度冷丁100mg 非拉根非拉根 25mg /一剂一剂麻醉诱导麻醉诱导:A 单用：单用：氟芬合剂氟芬合剂 /咪芬合剂咪芬合剂/度非合剂度非合剂 B 静脉诱导的经典摸式：静脉诱导的经典摸式：麻醉维持：麻醉维持：主要作为辅助用药而广泛使用主要作为辅助用药而广泛使用全麻与非全麻的复合全麻与非全麻的复合w基本概念：基本概念：全身麻醉与局部麻醉合用的麻醉方法。全身麻醉与局部麻醉合用的麻醉方法。w 优点：优点：麻醉效果完善麻醉效果完善,安全性提高安全性提高;消除病人紧张、焦虑、恐惧心理；消除病人紧张、焦虑、恐惧心理；减少麻醉用药量，术后苏醒快，恢复好：减少麻醉用药量，术后苏醒快，恢复好：镇痛药、镇痛药、静脉麻醉药、静脉麻醉药、吸入麻醉药吸入麻醉药、局麻药局麻药;免用或少用肌松药免用或少用肌松药;提供完善的术后镇痛；提供完善的术后镇痛；全麻与非全麻的复合全麻与非全麻的复合w方法：方法：静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合 1、麻醉前用药、麻醉前用药:按全麻要求按全麻要求 2
