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1、气管插管技术气管插管技术概概 述述气管插管的目的：气管插管的目的：保持呼吸道通畅：提供通畅可靠的气保持呼吸道通畅：提供通畅可靠的气道、防止返流、便于吸引和观察道、防止返流、便于吸引和观察 便于通气：改善自主通气便于通气：改善自主通气-减少无效减少无效腔、降低气道阻力；便于给氧和人工腔、降低气道阻力；便于给氧和人工通气（辅助或控制呼吸）通气（辅助或控制呼吸）气管插管气管插管2.解剖复习解剖复习 上呼吸道上呼吸道 鼻咽鼻咽 口咽口咽 咽由扁桃体、悬雍咽由扁桃体、悬雍垂和会厌构成。会厌垂和会厌构成。会厌把把 喉（通向气管）喉（通向气管）与下咽（通向食管）与下咽（通向食管）分开。分开。声门声门解剖复习
2、解剖复习 鼻咽部与口咽部相通鼻咽部与口咽部相通,后者是插管必经之路。后者是插管必经之路。当食物或液体经过口咽部时咽反射使会厌盖住当食物或液体经过口咽部时咽反射使会厌盖住喉开口喉开口,关闭声门，阻止进入气管关闭声门，阻止进入气管.但插管时，但插管时，吞咽反射受到不同程度抑制，当咽部存在有分吞咽反射受到不同程度抑制，当咽部存在有分泌物或异物时易发生泌物或异物时易发生“误吸误吸”解剖复习解剖复习 解剖复习解剖复习 解剖复习解剖复习 3.术前估计术前估计 术前估计术前估计包括气道的病史、体格检查等。包括气道的病史、体格检查等。术前估计有术前估计有困难气道困难气道时，将会提示医师时，将会提示医师 在使病
3、人意识消失和呼吸暂停之前做好在使病人意识消失和呼吸暂停之前做好 各种各种必要的准备必要的准备并可事先寻求帮助并可事先寻求帮助。适应症呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者。呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者。为呼保持呼吸道通畅，便于清除气管、支气为呼保持呼吸道通畅，便于清除气管、支气管内分泌物。管内分泌物。较长时间的全身麻醉或使用肌松剂的大手术较长时间的全身麻醉或使用肌松剂的大手术适应症相对禁忌症 喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。引起的严重出血等。咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存
4、留者。主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。清除者，应作气管切开。颈椎骨折脱位者。颈椎骨折脱位者。相对禁忌症术前估计术前估计 有四个部位的运动幅度对气管插管影响有四个部位的运动幅度对气管插管影响最大。最大。张口度张口度 颈部屈伸颈部屈伸 以颈部为轴伸展头部（以环枕关节的以颈部为轴伸展头部（以环枕关节的 活动伸展）活动伸展）下颌伸出的幅度下颌伸出的幅度术前估计术前估计 提示气道处理困难的体征提示气道处理困难的体征 不能张口不能张口 颈椎活
5、动受限颈椎活动受限 巨舌症巨舌症 门齿突出门齿突出 短颈短颈 病态肥胖病态肥胖Mallampati 分级分级能看到咽腭弓、软腭能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂和悬雍垂能看到咽腭弓、软腭，能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌跟掩盖悬雍垂被舌跟掩盖只能看到软腭只能看到软腭软腭也看不到软腭也看不到喉喉 镜镜 检检 查查 Cormack-Lehane 喉头分级是最常用的喉头分级是最常用的 I级级:能看到声带能看到声带 II级：仅能看到部分声带级：仅能看到部分声带 III级：仅能看到会厌级：仅能看到会厌 IV级：看不到会厌级：看不到会厌 Cormack-Lehane 喉头分级喉头分级插插 管管 准准 备备1.1.喉
6、镜和多种镜片喉镜和多种镜片 2.2.各种气管内导管各种气管内导管 3.3.气管内导管的引导气管内导管的引导(管芯管芯)4.4.口咽或鼻咽通气道口咽或鼻咽通气道 5.5.牙垫、注射器、寸带、胶布牙垫、注射器、寸带、胶布插插 管管 准准 备备1.1.另备牙垫、喷雾（内装另备牙垫、喷雾（内装1 1地卡因或其它局麻药）、地卡因或其它局麻药）、10ml 10ml注射器及注气针头、血管钳、开口器、宽胶布、注射器及注气针头、血管钳、开口器、宽胶布、石蜡油、听诊器、吸引器、吸痰管、呼吸机或石蜡油、听诊器、吸引器、吸痰管、呼吸机或 简易呼吸器简易呼吸器 2.2.可靠的吸引装置可靠的吸引装置 3 3.一个训练有素
7、的助手一个训练有素的助手喉喉 镜镜 喉镜：操作前务必检查喉喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮如果喉镜上镜是否明亮如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。的凝结。插管前必须反复开闭喉镜插管前必须反复开闭喉镜和柄和柄2-32-3次，确定喉镜上的次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备小电珠明亮无误方可准备使用。使用。气管内导管气管内导管气管内导管气管内导管 医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（径（IDID）标号
8、，从）标号，从3.0mm3.0mm8mm8mm，每一号相差，每一号相差0.5mm0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定身长等因素决定 导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口露出导管斜面口基基 础础 气气 道道 处处 理理A.充分供氧充分供氧 低流量氧系统低流量氧系统 鼻导管吸氧鼻导管吸氧1L/min可使可使FiO2增加增加0.04。面罩吸氧可使面罩吸氧可使FiO2增加到增加到0.6。带贮气囊的面罩能使带贮气囊的面罩能使FiO2进一步增加到进一步增加到0.60.8。Venturi面罩
9、使氧气带入一定比例的空气，可提面罩使氧气带入一定比例的空气，可提 供更精确的供更精确的FiO2（0.240.50）。）。基础气道处理基础气道处理 A.充分供氧充分供氧 高流量系统高流量系统 可满足病人吸入峰流量要求（可满足病人吸入峰流量要求（30-120L/min）并能湿化以提供较舒适的气体。最大的并能湿化以提供较舒适的气体。最大的FiO2 主要依靠面罩的密闭，可接近主要依靠面罩的密闭，可接近1.0。基础气道处理基础气道处理B.分泌物清除分泌物清除 吸引吸引 胸部物理疗法胸部物理疗法 粘液溶解剂，减少糖蛋白的二硫化物键降粘液溶解剂，减少糖蛋白的二硫化物键降低粘液的粘滞性。低粘液的粘滞性。纤维支
10、气管镜纤维支气管镜基础气道处理基础气道处理C.药物疗法药物疗法 逆转呼吸抑制逆转呼吸抑制 逆转残余神经肌肉阻滞作用逆转残余神经肌肉阻滞作用 镇痛镇痛 扩张支气管扩张支气管 尽快治疗潜在疾病，包括控制血流动力学尽快治疗潜在疾病，包括控制血流动力学和治疗感染、心律失常、心肌缺血、贫血和治疗感染、心律失常、心肌缺血、贫血等。等。基础气道处理基础气道处理D.机械通气机械通气 无创性通气。不用气管内插管能实施机械无创性通气。不用气管内插管能实施机械通气。经密封合适的面罩实施正压通气。通气。经密封合适的面罩实施正压通气。急性呼吸衰竭期间气管内插管对实施正压急性呼吸衰竭期间气管内插管对实施正压通气仍是最常用
11、的方法。通气仍是最常用的方法。l经经口腔口腔明视插管术的步骤明视插管术的步骤：气管插管方法气管插管方法 先将病人头向后仰先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，徐徐向前推进，显露悬雍垂显露悬雍垂。这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直这时，以右手提起下颌，
12、并将喉镜继续向前推进，直至至看见会厌看见会厌为止。为止。经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声声门门。右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入着声门，以一旋转的力量轻轻经声
13、门插入气管气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管管芯芯；于导管进入声门后再将管芯退出。；于导管进入声门后再将管芯退出。经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：安置牙垫安置牙垫，退出喉镜退出喉镜。观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对着导管外端吹入空气或接上手控气囊、呼吸机、麻醉机对着导管外端吹入空气或接上手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼
14、吸音，压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以以确定导管位置确定导管位置是否正确（过深？）。是否正确（过深？）。导管外端和牙垫一并导管外端和牙垫一并固定固定。经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的力量，镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的切记不能用病人的门齿做着力点门齿做着力点，否则会造成门，否则会造成门齿松齿松动或脱落动或脱落 如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而是一片如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而是一片红色红色则为食道则为食道，此时要把镜片推出少许
15、并提起，将会厌尖，此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好地显露出来端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好地显露出来经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：有的病人会厌长、宽大、有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不使喉头显露不全或完全不能显露能显露经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不
16、断的如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入声带打开时立即插入 如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力插入导管后应当通过以下方法证实插入导管后应当通过以下方法证实 导管在正确的位置：导管在正确的位置：l 用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音l 目击导管通过声门目击导管通过声门l 手法充气能顺利地抬起胸廓手法充气能顺利地抬起胸廓l 胸部胸部X-X-线线证实导管在正确的位置：证实导管在正确的位置：用听诊器听诊两侧呼吸音用听诊器听诊两侧呼吸音如两侧呼吸音相同，则证如两侧呼吸音相同，则证实导管确在总气管内，如实导管确在总气管内，如只有一侧呼吸音或两侧强只有一侧呼吸音或两侧强弱不等，说明导管插入过弱不等，说明导管插入过深深滑到一
