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1、 腔镜手术的麻醉目的与要求掌握：腹腔镜手术的麻醉特点及处理 熟悉：腹腔镜手术麻醉的并发症及其防治；胸腔镜手术麻醉特点及注意事项 了解：腹腔镜手术操作对生理的影响；经尿道腔镜手术麻醉特点及注意事项1911年开始首例腔镜手术；70年代初期，首先在妇科领域内进一步发展；80年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、鼻腔镜等；优点明显，也有比较突出的不足；腹腔镜时的不同病理生理变化特点。第一节 腹腔镜手术对生理的影响 1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术以来，由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术
2、后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展。腹腔镜手术的特点之一：人工气腹。造成气腹的速度、压力、CO2的吸收、体位改变等均可改变生理功能。4 一、对心血管系统的影响-气腹压力的影响4人工气腹是影响心血管系统的主要原因。人工气腹是影响心血管系统的主要原因。4包括对包括对SVRSVR、静脉回流、心功能三方面的影响、静脉回流、心功能三方面的影响 4 CVP SVR CO MAP CVP SVR CO MAP 410mmHg 20mmHg 20mmHg 4腹内压经隔肌传至胸腔，以及间歇正压通气使腹内压经隔肌传至胸腔，以及间歇正压通气使 胸内压进一步升高！胸内压进一步升高！4快速充气，兴奋迷走神经，致心律
3、失常。快速充气，兴奋迷走神经，致心律失常。一、对心血管系统的影响 体位改变的影响4体位的改变可加重或减轻体位的改变可加重或减轻对循环的影响对循环的影响 4LCLC术：头高足低位术：头高足低位10-2010-20度度 4妇科腹腔镜：头低足高位妇科腹腔镜：头低足高位一、对心血管系统的影响 CO2吸收的影响吸收量和速率与溶解度、腹内压、吸收量和速率与溶解度、腹内压、手术时间长短有关。手术时间长短有关。高高CO2CO2血症：直接抑制心机、扩张血症：直接抑制心机、扩张末梢血管；同时增加交感神经活末梢血管；同时增加交感神经活性，增加儿茶酚胺的释放，间接性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。兴奋心血管
4、系统。二、对呼吸系统的影响 1.腹内压膈肌向头端移位功能残气量 肺顺应性30%50%气道压 PaO2、PaCO2。（气管插管全身麻醉）2.硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术：腹式呼吸运动受限，呼吸频率，MV。3.仰卧头高足低位：腹内脏器压迫肺后部 肺前部换气多于后部 重力作用背部血流多于前部。通气血流比值（VA/Q)失衡二、Ventilatory Changes 4.CO2经腹膜吸收入血与腹内压大小有关。5.老年人、肥胖、阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更为显著。6.术后可有短时间的高碳酸血症。7.临床研究证实IAP14mmHg，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变。vCO2气腹后，PaCO2进
5、行性升高，15-30min后稳定：v密切监测以下指标：三、其他生理改变4气腹气腹 交感神经兴奋性和腹内压交感神经兴奋性和腹内压 腹膜和腹腔脏器血管收缩腹膜和腹腔脏器血管收缩 肝、肾肝、肾血流量血流量。4气腹气腹胃内压胃内压 胃液反流。胃液反流。4气腹气腹内分泌变化，如肾素、血管紧张内分泌变化，如肾素、血管紧张素系统素系统、血管加压素释放血管加压素释放。第二节腹腔镜手术的麻醉和处理腹腔镜手术的麻醉 -麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备4麻醉前评估：麻醉前评估：1.1.不同手术、不同体位对生理功能的影响 2.高龄、肥胖、高血压、冠心病术前充分检查，治疗。3.严重高血压、心功能不全、阻塞性肺病病人治疗
6、后选择较低腹内压（12mmHg）。4.严重心肺疾病内科治疗不满意的病人，应行剖腹手术。腹腔镜手术的麻醉 -麻醉前准备与用药麻醉前准备与用药腹腔镜手术的麻醉前准备与用药与剖腹手术基本相同。严格禁食禁饮，放置胃管和导尿管。抗酸药和H2受体拮抗剂。开放上肢静脉。腹腔镜手术的麻醉 -麻醉选择麻醉选择麻醉选择的原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。以选择全身麻醉为主，有时也可选连硬和局麻。全身麻醉下腹腔镜手术 1.优点：保证适当的麻醉深度，解除气腹引起的不适。有利于保持呼吸道通畅和有效的通气。使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作。能及时调节分钟通气量，维持PaC
7、O2正常。全身麻醉下腹腔镜手术 2.麻醉实施：诱导插管：速效、短效的静脉麻醉药 麻醉维持：异氟醚、七氟醚、地氟醚 N2O：增加肠腔扩张，使术后恶心呕吐发生 率增高，有加重CO2气栓的危险。慎用 地氟醚：诱导苏醒快 异丙酚：加用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼硬膜外麻醉下腹腔镜手术 适用于非气腹腹腔镜手术和某些下腹部（妇科）腹腔镜手术。LC：T4T12；妇科：T6S4常辅用麻醉性镇痛药硬膜外麻醉下腹腔镜手术 应注意：1.有呼吸抑制的危险：麻醉平面过高；麻醉性镇痛药的剂量过大，抑制呼吸；气腹致膈肌上移，加重对呼吸的抑制。2.不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2对膈肌的刺激所引起的肩部放射痛和不适。全麻复
8、合连硬下腹腔镜手术 4适用各种腹腔镜手术 4优点：有效控制呼吸；减少全麻药的用量；术毕苏醒快；术后硬膜外镇痛；减轻气腹对肝肾血流量的影响，有利于肝功能差的病人；有利于减少或防止冠心病病人术后发生心肌缺血、心梗。局麻下腹腔镜手术 适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查。腹腔镜手术的麻醉 -术中监测术中监测4循环功能监测：BP HR ECG （必要时：CVP ABP SVR CO）4呼吸功能：SpO2、PETCO2、气道压、VT、MV 4尿量监测 4肌松监测腹腔镜手术的麻醉 -麻醉中注意问题麻醉中注意问题41.面罩通气时，避免胃充气，以减少反流误吸，同时减少穿刺针损伤胃肠的机会 42.
9、人工气腹时腹内压控制在 1015mmHg,不超过20mmHg。腹腔镜手术的麻醉 -麻醉中注意问题麻醉中注意问题43.注意体位的改变对呼吸、血压的影响。特别是老年病人时。44.加强术中呼吸管理。人工气腹后，一般使用过度通气，以利于CO2 的排出。根据气道压力和PETCO2 来调节间歇正压通气的量和频率。腹腔镜手术的麻醉 -麻醉中注意问题麻醉中注意问题45.术中充分的肌松，有利于人工气腹，防止病人躁动。46.出现血管或脏器损伤时，及时改为剖腹手术，对症处理。47.硬膜外麻醉时，注意气腹、体位、麻醉范围对呼吸循环的综合影响，恰当应用麻醉性镇痛药。出现呼吸抑制改全麻。48.术毕腹腔内气体充分排出。4
10、第三节 并发症及防治一、心血管系统并发症4高血压：高血压病人、术前紧张，气腹后可引起高血压 4低血压：心肺功能不全的老年人，腹内压过高，时间长，头高足低位。4心动过缓：充气过快 4心动过速：高碳酸血症二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒4低氧血症：腹内压过高、肺功能不全、病态肥胖、术中不适当的体位、机械通气不当。及时处理，高气道阻力并持续低氧应改为剖腹手术 4高CO2血症与酸中毒：腹内压高、时间长，CO2吸收增加。加强呼吸管理，根据PETCO2调节通气量。三、CO2栓塞4气栓较少发生，但是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。4临床表现取决于气体进入静脉的速率和
11、量。术中突然出现心动过速，心律失常，低血压，中心静脉压增高，紫绀，应及时诊断处理。4二氧化碳监测仪可早期诊断气体栓塞并确定栓塞程度。及时解除气腹！四、反流与误吸4腹内压增高、体位改变增加其危险性 4喉罩不能完全避免 4放置胃管可减少反流五、恶心呕吐4术后最常见并发症，40%50%4预防：胃管、H2受体拮抗剂、枢丹、氟哌利多 六、其他术中并发症4CO2-皮下气肿 4气胸，纵隔气肿，心包气肿第二节 胸腔镜手术的麻醉基本与胸科单肺通气的麻醉处理相同第三节经尿道腔镜手术的麻醉一、麻醉选择4检查：不施行麻醉或尿道粘膜麻醉；4尿道腔镜手术：硬膜外麻醉或联合腰麻 硬膜外麻醉（CSEA）；4全麻：椎管麻醉禁忌
12、或失败。二、术中监测1.常规 2.CVP 3.电解质 4.病人主观感受用透明的不含离子的液体做灌洗，以暴露手术视野三、麻醉中应注意的问题1.灌洗液种类的选择：4蒸馏水稀释性低钠血症、溶血、昏迷 4近似等渗液：5%葡萄糖液、5%甘露醇 42.灌洗液的吸收：4TURP（前列腺电切）综合征 4影响灌洗液吸收的因素：灌洗压的高低（15cmHO2)、手术时间、前例腺静脉窦的开放数量、前例腺包膜或膀胱穿孔的部位和程度。4 麻醉中应注意的问题3.闭孔神经反射：4表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，严重的可致膀胱穿孔。4闭孔神经阻滞麻醉中应注意的问题4.体位的影响：4术毕，恢复为平卧位时可引起血压波动 注意！四、
13、并发症及其处理 4TURP综合征 4穿孔什么是TURP综合征TURP通常发生在术中或手术后几小时内，表现为：(1)初期表现为BP升高，CVP升高及窦缓，后期BP下降。(2)清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状。(3)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。(4)肾水肿则可引起少尿或无尿。(5)血钠降低。低钠血症 血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。如何治疗？一旦怀疑TURP综合征，除及时测定电解质，了解血钠水平外，应立即采取下列治疗措
14、施。(1)静脉注射利尿剂，如速尿40毫克，几小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量。(2)静脉注射3%5%氯化钠250500毫升，缓慢输入，同时应密切监测肺水肿情况，根据血钠浓度决定再用氯化钠。(3)吸O2，纠正缺氧状态。如何治疗？(4)酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。(5)脑水肿，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松。(6)应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。TURP综合征的预防关键在于减少冲洗液的过量吸收：1.采用低压灌注，将冲洗液压力控制在 70厘米水柱以下，防止膀胱过度充盈。2.手术时间尽量缩短。3.避免前列腺被膜穿孔和切破静脉。4.密切观察，一旦发生应早结束手术。思考题4CO2气腹对腹腔镜手术病人的生理影响如何？4腹腔镜手术麻醉选择的原则？选用全身麻醉有那些优点？4腹腔镜手术的并发症主要有哪几种？如何防治？
