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1、欧洲高血压指南与优化降压治疗高血压定义与分类 血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性。在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低。2007欧洲高血压防治指南血压分级分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 =180 =110单纯收缩期高血压 =140 =180或DBP=110无其它危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加2-3个危险因素、MS、OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增
2、加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加SBP：收缩压DBP：舒张压CV：心血管HT：高血压OD：亚临床器官损害MS：代谢综合征 2007ESH-ESC高血压指南高血压危险因素、靶器官损害和疾病危险因素 靶器官因素 糖尿病 确诊的 心血管疾病和肾病血压水平 心电图检测左心室肥大 FBS重复测量 脑血管疾病脉压水平（老年人）sokolow-lyon3.8mm =7.0mmol/l 缺血性脑卒中;脑出血年龄 男55岁 cornell2440mm*ms (126mg/dl)TIA 女65岁 超声心动图左心室肥大 餐后血糖 心血管疾病吸烟 LVMI男=12
3、5g/=11.0mmol/l MI、心绞痛、冠脉血运重血脂异常 女=110g/(198mg/dl)建、心力衰竭 TC5.0mmol/l 颈动脉壁增厚（IMT=0.9）肝脏疾病 (190mg/dl)或斑块 糖尿病性肾病 LDL-C3.0mmol/l 颈-股动脉PWV12m/s 血肝酐男133女124mmol/l (115mg/dl）踝-肘血压指数300mg/24h)HDL-C男1.0mmol/l 血肌酐轻度升高 周围血管疾病 (40mg/dl)男115-133mmol/l 高度视网膜病变：出血、渗出 女 1.2mmol/l 女107-124mmol/l 视神经乳头水肿 (46mg/dl)肾小球滤
4、过率1.7 mmol/l 或肌酐清除率102cm 男=22mg/g 女88cm 女=31mg/g早发心血管家族史 男55岁 女130/85mmHg、高密度脂蛋白胆固醇降低、甘油三酯升高。指南中危险分层的新变化 代谢综合征的概念首次被引入危险分层 进一步强调亚临床靶器官损害的重要性 反映肾功能损害的指标有所扩展：肌酐清除率和肾小球滤过率，这两个指标能更精确地估计伴随肾功能损害的心血管危险水平 尿微量白蛋白成为评估靶器官损害的基本指标 向心性左心室被认为是预示心血管危险增加的心脏结构参数 脉搏波传导速度被列为一个新的评估指标，因为脉搏波传导速度增加是大动脉僵硬的早期指征指南中危险分层的新变化 踝-
5、肘指数降低是预测动脉粥样硬化和总心血管危险增加的一个简易检测指标 心率加快被认为是高血压危险因素之一，心率加快与心血管死亡和全因死亡率相关，心率加快还与新发现高血压、代谢紊乱以及代谢综合征相关 高血压甚至正常高值的患者合并多种危险因素、糖尿病或确诊的器官损害，则这些患者为高危人群高度/极高度危险高血压病患者BP180/110mmHgSBP160mmHg 以及DBP=3个心血管危险因素=1个靶器官损伤 心电图(特别是兼有劳损)或超声心动图(特别是向心 性)检测左心室肥大 超声检测颈动脉壁增厚或斑块 动脉硬化 血肌酐中度升高 肌酐清除率和肾小球滤过率下降 微白蛋白尿症或尿蛋白确诊的心血管和肾脏疾病
6、 高血压的诊断和评估 在准确测量诊所血压的基础上 1、更强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压的监测 2、强调对“诊所外高血压”的监测与筛查24小时动态血压 与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的效果更具相关性 能更敏感地预测心血管事件发生 可重复操作，排除了“白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度测量方法不同，诊断高血压的标准不同 方 法 收缩压mmHg 舒张压mmHg诊室血压 140 9024小时动态血压125-130 80白天血压 130-135 85夜间血压 120 70家庭自测血压 130-135 85靶器官亚临床损害的筛选方法 心脏：心电图应作为高血压患者的常规
7、检查之一，可以用于左心室肥厚、缺血和心律失常的检测；超声心动图是更敏感的检查左心室肥大的方法；血流多普勒可用于舒张功能下降的评估工具 血管：颈动脉超声扫描是检测血管壁厚度和非对称性动脉粥样硬化的有效方法；脉搏波传导速度是大动脉僵硬的预测指标；踝-肘血压指数的下降意味着外周动脉疾病的进展。靶器官亚临床损害的筛选方法 肾脏：高血压相关的肾损害诊断基于肾功能的下降和尿蛋白排泄率的升高，因此肾小球滤过率和肌酐清除率应作为常规检查，而且对所有高血压患者都应检测尿蛋白 眼底：建议眼底检查仅用于严重高血压患者，因为发生眼底出血、渗出以及视乳头水肿，且这些因素都与心血管危险增加有关。脑：无症状脑梗死、腔隙性脑
8、梗死、脑内微出血和白质损害可通过MRI和CT检测；监测老年患者的认知功能有助于发现早期功能退化。高血病的药物治疗 何时开始治疗？治疗目标是什么？选择什么治疗药物？单药还是联合治疗？何时开始降压治疗其它危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压2级高血压3级高血压0危险因素不干预血压不干预血压进行几,月生活方式的调整,若未能控制血压则进行药物治疗进行几周生活方式的调整,若未能控制血压则进行药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗1-2危险因素调整生活方式调整生活方式进行几周生活方式的调整,若未能控制血压则进行药物治疗进行几周生活方式的调整，若未能控制血压则进行药物治疗生活方式的调整+及
9、时药物治疗=3危险因素MS、靶器官损伤或疾病调整生活方式生活方式的调整并考虑药物治疗生活方式的调整+药物治疗生活方式的调整+药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗DM调整生活方式调整生活方式+及时药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗生活方式的调整+及时药物治疗何时开始降压治疗 是否开始使用降压药物取决于两个因素:血压水平 总心血管危险水平降压治疗的目标 2003版指南建议:所有高血压患者的血压降至140/90 合并糖尿病的血压降至130/80 2007版指南建议:合并糖尿病的血压降至130/
10、80 对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降至130/80脑卒中 来自PROGRESS的依据 对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg降至138/82mmHg，卒中再发下降28%，主要心血管事件下降26%对血压正常患者，血压降至127/75mmHg，仍可给患者带来心脑血管保护的益处。当患者的收缩压降至120mmHg左右时，患者的卒中再发危险呈进行性下降降压治疗：2003年-2007年首选药物亚临床器官损害 LVH ACEI、ARB、CA 无症状动脉粥样硬化 CA、ACEI 微量白蛋白尿 ACEI、ARB 肾功能不全 ACEI、ARB临床情况 ISH（老年人）利尿剂、CA MS
11、 ACEI、ARB、CA 糖尿病 ACEI、ARB 妊娠 CA、甲基多巴、BB 黑人 利尿剂、CA 青光眼 BB ACEI诱发的咳嗽 ARB降压治疗：2003年-2007年首选药物 临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心梗病史 BB、ACEI、ARB 心绞痛 BB、CA 心衰 利尿剂、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂 房颤 复发/预防 ACEI、ARB 永久性 BB、非二氢吡啶类钙拮抗剂 快速型心律失常 BB ESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、袢利尿剂 外周动脉疾病 CA关于联合用药方案 2003指南-对联合治疗的指征不明确 是否选择联合方案取决于血压值，是否 存在并发危险因素 200
12、7指南-明确提出对高危/极高危患者使用联合治疗 血压明显升高的患者（SBP高于阈值20mmHg,DBP高于阈值10mmHg）多个危险因素并的高危患者 存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者单药治疗与联合治疗 无论使用何种降压药，单药治疗仅使极少数患者血压达标 对于血压轻度升高，总体心血管风险偏低者，起始治疗可选择单药治疗 最初血压为2级或3级或心血管风险为高危或极高危者选择2种药物低剂量联合作为起始治疗两种药物联合治疗的益处 联合治疗，两种药物均使用小剂量，避免了应用单药全剂量时出现缺少良反应 对于血压非常高的患者，联合治疗可以避免寻找有效单药的徒劳，或减少器官损伤 将两种
13、药物制成固定复方制剂，可简化治疗并提高患者治疗的依从性 起始治疗时联合两种药物，可使患者血压迟早达标单药治疗与联合治疗 固定剂量复方制剂可简化治疗，提高依从性 无并发征的高血压患者和老年人，应逐渐降压 高危高血压患者，应将血压快速降至目标水平，起始治疗选择联合用药并快速调整剂量2007年ESH/ESC高血压诊治指南的特点 诊断方面：（一）强调危险因素分级在高血压的界定、分类、诊断、治疗中的指导作用（二）强调对亚临床靶器官损害的筛查、诊断（三）强调对动态血压、诊室外高血压的监测与发现2007年ESH/ESC高血压诊治指南的特点 治疗方面（一）强调对合并高/极高危险因素患者的强化治疗 1）治疗更早
14、（甚至在血压理想值或正常高值时）2）标准更高（合并糖尿病患者合并糖尿病/心血管疾病患者）3）联合治疗 4）24小时平稳降压治疗（二）在亚临床阶段对靶器官的保护（三）强调对心血管总体危险因素的降低2007ESH/ESC高血压诊治指南的变化2007年指南与2003年不同之处：高血压病的诊断和治疗应强调正确的血压测量和对患者心血管危险程度的评估 新指南制定了开始治疗的血压阈值和目标血压值的标准。高危人群的治疗目标是130/80mmHg总结 降压治疗的核心是血压控制达标-早期达标获益 2007欧洲指南高血压患者治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险，高血压指南ARB的适用范围增加至8种，理想的心血管保护早期及更加积极的血压控制+应用阻断RAS的药物，降压达标是高血压治疗的关键，同时针对可逆性危险因素治疗 早期发现并干预亚临床靶器官损害可以减少心血管事件和死亡率 优化联合降压治疗（ARB/ACEI+CCB/DI）降压达标保护靶器官 合理的固定剂量联合提高治疗依从性和持续性，有助于长期血压控制。
