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1、2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理1内容简介内容简介n1 12一一基本概念基本概念二二基本公共卫生服务要求基本公共卫生服务要求三三考核指标考核指标一、基本概念一、基本概念 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 （二）各级部门职责（二）各级部门职责31 1、什么是糖尿病？、什么是糖尿病？4（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、导致的，以人体代谢障碍、血糖增高血糖增高为共同特征的为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。慢性全身性代谢内分泌疾病。2 2、主要特点、主要特点:我国糖尿病呈迅
2、猛增长之势我国糖尿病呈迅猛增长之势53 3、糖尿病的流行现状及趋势、糖尿病的流行现状及趋势截至截至20072007年，全球糖尿病患者约为年，全球糖尿病患者约为2.462.46亿，患病率亿，患病率5.95.9。预计到预计到20252025年，全球将有年，全球将有3.83.8亿人受到糖尿病的困扰。亿人受到糖尿病的困扰。（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理4 4、糖尿病的危害、糖尿病的危害 近期直接损害近期直接损害 远期潜在危害远期潜在危害65 5、糖尿病的预防、糖尿病的预防 一级预防一级预防预防糖尿病的发生l健康教育；l预防和控制肥胖；l加强体育锻炼；l平衡膳食，戒烟限酒。二级预防二级预防筛出糖尿
3、病并早期干预治疗 针对高危人群的筛查 三级预防三级预防预防糖尿病的并发症 规范治疗和管理等7（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理86 6、糖尿病的诊断、糖尿病的诊断症状症状血糖血糖+（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理糖尿病的典型症状糖尿病的典型症状糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状9（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理10血糖诊断标准血糖诊断标准 11.1mmol/L11.1mmol/L随机血糖随机血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L空腹血糖空腹血糖（FPGFPG）11.1mmol/L11.1mmol/L葡萄糖负荷葡萄糖负荷后两小时后两小时（OGTTOGTT）7 7、病因分型、病因分型1
4、1（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 1 1型糖尿病（型糖尿病（2 2个亚型）个亚型）2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型糖尿病（其他特殊类型糖尿病（8 8个亚型）个亚型）妊娠糖尿病妊娠糖尿病 2 2型糖尿病占全部糖尿病的型糖尿病占全部糖尿病的90%90%95%95%8 8、糖尿病的治疗、糖尿病的治疗五大要素代替五大要素代替“三驾马车三驾马车”药物治疗药物治疗饮食控制饮食控制运动治疗运动治疗健康教育健康教育血糖监测血糖监测（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理13（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理149 9、并发症的筛查、并发症的筛查 减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段减低糖尿病致残率和死亡
5、率的有效手段（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理（二）各级部门职责（二）各级部门职责卫生行政部门卫生行政部门n 全面全面负责负责工作的工作的组织组织实施实施。n 组织成立工作组织成立工作领导组和技术指导领导组和技术指导组组。n 制定项目制定项目实施方案、签订目标责任书、明确分工实施方案、签订目标责任书、明确分工任务任务。n 开展开展人员培训、统一印制有关工作人员培训、统一印制有关工作表册表册。n 组织组织考核评估，按月上报和通报进展情况考核评估，按月上报和通报进展情况。1516 自治区自治区疾病预防控制中心疾病预防控制中心n 组织制定实施方案；组织制定实施方案；n 对下级进行业务指导和培训；对
6、下级进行业务指导和培训；n 进行质量控制、督导、考核和评估；进行质量控制、督导、考核和评估；n 收集、整理、分析工作相关数据。收集、整理、分析工作相关数据。（二）各级部门职责（二）各级部门职责（二）各级部门职责（二）各级部门职责17市区疾病预防市区疾病预防控制中心控制中心n 制定本市区年度工作计划并组织实施；制定本市区年度工作计划并组织实施；n 对下级进行业务指导和培训；对下级进行业务指导和培训；n 负责全市糖尿病患者健康管理工作的实施，并负责全市糖尿病患者健康管理工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；进行质量控制、督导、考核和评估；n 收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工收集、整
7、理、分析本市糖尿病患者健康管理工作的相关数据。作的相关数据。18县区疾病预防县区疾病预防控制中心控制中心n 根据全市计划安排，制定本县年度工作计划并根据全市计划安排，制定本县年度工作计划并组织实施；组织实施；n 对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导和培训；和培训；n 对辖区内对辖区内社区糖尿病患者社区糖尿病患者健康管理工作进行质健康管理工作进行质量控制、督导、考核和评估；量控制、督导、考核和评估；n 收集、整理和分析本收集、整理和分析本县糖尿病患者县糖尿病患者健康管理工健康管理工作实施情况，及时反馈信息。作实施情况，及时反馈信息。（二）各级部门职责（
8、二）各级部门职责基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范（按照国家基本公共卫生服务规范（20112011年版年版），规，规范化范化开展糖尿病患者健康管理。开展糖尿病患者健康管理。n糖尿病筛查糖尿病筛查n患者的随访管理患者的随访管理n患者的患者的健康检查健康检查19（二）（二）二、基本公共卫生服务要求二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象（一）服务对象（二）服务内容（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求20服务对象：服务对象：辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者21（一）服务对象（一）服务对象1 1、2 2型糖尿病
9、患者的筛查型糖尿病患者的筛查 2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查 2 2型糖尿病高危人群的管理型糖尿病高危人群的管理2 2、2 2型糖尿病患者的随访型糖尿病患者的随访3 3、2 2型糖尿病患者的年度健康检查型糖尿病患者的年度健康检查22（二）服务内容（二）服务内容23（一）（一）2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查 渠道渠道n机会性筛查机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。糖尿病患者。n高危人群筛查高危人群筛查：对高危人群进行血糖筛查。：对高危人群进行血糖筛查。n建立健康档案建立健康档案：建立人群健康档案，收集糖尿病患者
10、。：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。n健康体检健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。糖尿病患者。n主动检测主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。n收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。在社区确诊的糖尿病患者。（二）服务内容（二）服务内容n 筛查方法：费用低、方便性和有效性筛查方法：费用低、方便性和有效性常用的筛查试验包括：常用的筛查试验包括：1 1、空腹血糖检查（、空腹血糖检查（FPGFPG）2 2、餐后
11、两小时血糖（、餐后两小时血糖（OGTTOGTT）24（二）服务内容（二）服务内容糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理25（二）服务内容（二）服务内容高 血 压高 血 压高 血 脂高 血 脂n 高危人群高危人群高危高危人群人群n 高危人群管理内容高危人群管理内容 1、健康教育；2、提供健康的生活方式指导；3、每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。26（二）服务内容（二）服务内容 每年监测每年监测1 1次血糖次血糖正常正常 3 3个月随访个月随访糖调节受损糖调节受损 3 3天内复查，如仍然高于正天内复查，如仍然高于正常，建议转诊，常，建议转诊，2 2周内随访，周内随访，若未确诊，若未确诊，
12、3 3个月后再测个月后再测1 1次血糖。次血糖。高于正常高于正常27测血测血糖血糖血压压评估是评估是否存在否存在危险情危险情况况 血血糖糖16.16.7mm7mmol/ol/L L或或3.93.9mmommol/Ll/L；收收缩缩压压和和（或）或）舒舒张张压压1 180/80/110110mmHmmHg g；有有意意识识或或行行为为改改变；变；询问询问 症症状状和和体体征；征；疾疾病病史史及及患患者者服服药药情情况；况；生生活活方方式式包包括括饮饮食、食、运运动动等。等。体格体格检查检查 测测量量身身高、高、体体重、重、心心率率等，等，计计算算体体重重指指数数（BMBMI I）；检检查查足足背
13、背动动脉脉搏搏动。动。分类分类干预干预健康健康教育教育糖尿病患者的随访糖尿病患者的随访每年要提供至少每年要提供至少4次面对面的随访次面对面的随访28预约下次随访血糖控制满意，无药物不良反应，无新并发症或原并发症无加重调整药物，2周内随访初次血糖控制不满意,或有不良反应建议转诊，2周内主动随访1.连续两次血糖控制不满意2.连续两次药物不良反应未改善3.有新发并发症或原并发症加重分类干预分类干预29对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规
14、范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。健康健康体检体检一般状一般状况况生活生活方式方式口腔、听口腔、听力、视力、力、视力、运动功能运动功能体格体格检查检查实验室实验室检查检查糖尿病患者的年度健康检查糖尿病患者的年度健康检查30健康体检表健康体检表31健康体检表健康体检表流程图流程图32（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求（一）（一）2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站
15、）应主，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。况。33（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防（四）
16、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。档案。34（四）服务要求（四）服务要求三、考核指标三、考核指标（一）（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人年内已管理糖尿病患者人数数/年内辖区内糖尿病患者总人数年内辖区内糖尿病患者总人数100100。（。（25%25%）辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数数成年人糖尿病患病率成年人糖尿病患病率(按卫生部提供的数据，按卫生部提供的数据，高血压高血压按照全人群患病率按照全人群患病率7%7%测算测算)。（二）（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数
