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1、妊娠心血管疾病诊治指南妊娠心血管疾病诊治指南指南内容指南内容v妊娠期常用药物安全性v疾病筛查v风险评估v多学科治疗 一一 关于基因测试和咨询关于基因测试和咨询v父或母患有常染色体显性遗传的心血管疾病，后代有50%的遗传风险，v如马凡综合症，肥厚型心肌病，长QT综合症v基因测试v遗传咨询：12周绒毛活检，先心病孕妇12-13周 胎儿超声心电图检测二二 妊娠期间的心血管病诊断：运动试验妊娠期间的心血管病诊断：运动试验v优势：客观评估容量功能，变时性和血压反应以及运动引起的心律失常v适应症：已知有心脏疾病的患者v检查时机：孕前最佳；孕期行亚极量运动试验（无证据表明会增加自然流产风险）二二 妊娠期间的
2、心血管病诊断：妊娠期间的心血管病诊断：MRIv优势：诊断复杂性心脏疾病或主动脉病理构造v对其他检查措施仍不足以诊断心脏结构异常时的补充检查手段v孕期避免放射性辐射检查，除非其他诊断工具无法明确诊断时，应在12周后，射线暴露剂量尽可能小于50mGy三三 妊娠期间干预母体妊娠期间干预母体v1 经皮介入干预：经皮介入干预：v适应症：心律失常药物治疗无效或引起血流动力学损害时v最佳时机：孕16周后v术前准备：肝素抗凝至凝血时间至少大于200s，不超过300sv术前胎儿保护：缩短暴光时间，屏蔽妊娠子宫三三 妊娠期间干预母体妊娠期间干预母体v2 体外循环下心脏手术v适应症：药物治疗或介入治疗失败和母亲生命
3、受到威胁时v最佳时机：孕13-28周v风险：儿童后期神经受损发病率高达3-6%，胎儿死亡率高。孕妇死亡率与非孕期相同四四 关于风险评估：强调孕前筛查，呼吁多学科协作关于风险评估：强调孕前筛查，呼吁多学科协作v跨学科团队v专科中心治疗v急需登记和前瞻性研究vWHO危险分层：级修订修订WHO妊娠期心血管疾病危险分层妊娠期心血管疾病危险分层原则原则v 级 没有检测到没有检测到产妇死亡风险的增加和没有/轻度增加风 险发生率v 级 轻量增加轻量增加产妇死亡风险或中度增加风险的发生率v 级 显著增加显著增加产妇死亡风险或严重的风险发生率；需要咨询专家；如果决定妊娠，在妊娠、分娩和产褥期，需严密的心脏和产科
4、专家监测v 级 极高的极高的产妇死亡率或严重的风险发生率；妊娠禁忌症；如果妊娠了，应讨论终止妊娠；如果继续妊娠；应级监护。WHO危险分层：危险分层：级级 心脏病随访情况心脏病随访情况v级：孕期12次v级：每三个月v级：高风险，每月或每双月，产科及心脏科v级：应避免妊娠，若已妊娠且不考虑终止妊娠，每月或每双月WHO修订妊娠期心血管疾病风险分层修订妊娠期心血管疾病风险分层v级：v 非复杂的、小而轻的肺动脉瓣狭窄、PDA、二尖瓣脱垂；v 已成功修复的简单病变：房缺、室缺、PDA、肺静脉异常引流v 孤立的房早或室早v级（良好，无并发症）：v 无手术的房缺、室缺v 法四修复术后v 大部分心律失常WHO修
5、订妊娠期心血管疾病风险分层修订妊娠期心血管疾病风险分层v 级：v 轻度左室功能不全、肥厚型心肌病，自体或外源性心瓣膜病，已修复的主动脉瓣狭窄v级：v 机械瓣，发绀型心脏病（未修复）v级(妊娠禁忌)：v 任何原因的肺动脉高压，严重全心功能不全，既往围生期心肌病并残留左室功能受损，重度二尖瓣及主动脉瓣狭窄等等预测心脏病孕妇发生新生儿事件预测心脏病孕妇发生新生儿事件v新生儿并发症20-28%，新生儿死亡率1-4%v预测征：v 基础心功能NYHA分级级或发绀v 产妇左心室梗阻v 妊娠期间吸烟v 多胎妊娠v 妊娠期间口服抗凝剂v 机械瓣膜 五五 2011年年ESC妊娠心血管疾病诊治指南建议妊娠心血管疾病
6、诊治指南建议 六六 妊娠合并先天性心脏病和肺动脉高压治疗推妊娠合并先天性心脏病和肺动脉高压治疗推荐荐七七 妊娠与先心病妊娠与先心病v多数患者能很好耐受妊娠v妊娠风险取决于基础心脏疾病，心室和瓣膜功能，心功能分级和发绀情况v孕前v 应评估心功能v 超声心动图和运动试验v 心脏手术修复治疗v多数患者可经阴道分娩，有产科指征或心功能恶化可剖宫产八八 妊娠与心脏瓣膜病妊娠与心脏瓣膜病 v瓣膜病导致的心房颤动是血栓栓塞的重要危险因素v抗凝治疗是瓣膜病治疗的重要环节v举例举例：v 二尖瓣狭窄孕妇一旦出现心房颤动，需立即启动二尖瓣狭窄孕妇一旦出现心房颤动，需立即启动抗凝治疗抗凝治疗v 首选普通肝素，随后调整
7、为低分子肝素，如果华法林用量5 mg/d，孕中期可选用华法林抗凝治疗，推荐国际标准化比值（INR）为2.0-2.5；如果华法林用量5 mg/d，则应选择LMWH替代以减少对胎儿损伤。九九 妊娠与静脉血栓栓塞（妊娠与静脉血栓栓塞（VTE）v高危因素v 如既往VTE病史、年龄35岁、肥胖、感染、长期卧床或制动、休克和（或）脱水、刮宫产术、阴道手术助产术、宫内放置节育器、围产期盆腔手术和血栓形成倾向等。v推荐所有怀孕和准备怀孕的妇女做VTE高危风险的评估 vLMWH：v 孕期和产褥期急性肺栓塞预防和治疗的首选药物v 优势：骨质丢失更少，骨质疏松骨折率更低。孕期抗凝治疗方法孕期抗凝治疗方法v高危者高危
8、者：产前及产后预防性应用LMWH，不必进行血栓形成倾向的常规筛查；加压弹力袜加压弹力袜，监测监测D-二聚体和加压超声检查二聚体和加压超声检查v低危者：应及早活动并避免脱水。v抗凝选择v 高危孕妇急性VTE推荐使用UFH治疗，无高危因素者使用LMWH。v UFH主要用于肾功能衰竭的患者，并可用于治疗大块肺栓塞。当血液动力学改善且患者稳定后，UFH可以转换为LMWH治疗量在妊娠期维持治疗。v 在引产或剖宫产前至少36 h，LMWH必须更换为UFH；UFH需在产前46h停用，如果未出现出血并发症，在产后6 h开始应用，不影响母乳喂养。v妊娠期禁用溶栓剂妊娠期禁用溶栓剂十十 妊娠合并血压紊乱妊娠合并血压紊乱v具体见妊娠期高血压疾病指南缺陷指南缺陷v未明确严重肺动脉高压患者何时可耐受妊娠v人工瓣患者妊娠中晚期口服抗凝剂，但是妊娠初期的治疗存有争议v均为C级证据积极意义积极意义v由于妊娠期心血管疾病领域前瞻性或随机性研究较少，2011 ESC指南的多数建议为专家意见（C级证据）v在期待更多临床证据的同时，借鉴指南建议来指导临床工作仍有其积极意义。
