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1、腹腔穿刺术腹腔穿刺术胸腔穿刺术胸腔穿刺术骨髓穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术腰椎穿刺术内科四大穿刺内科四大穿刺第第 一一 部部 分分腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。目的：目的：明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，缓解腹胀、呼吸困难等症状，减少静脉回流适量的抽出腹水，缓解腹胀、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。阻力，改善血液循环。向腹膜腔内注入药物。向腹膜腔内注入药物。注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上
2、升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。止血措施。腹腔穿刺术腹腔穿刺术第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分禁忌症：禁忌症：1、广泛腹膜粘连者。、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆。、有肝性脑病先兆。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。、精神异常或不能配合者。5、肠梗阻。、肠梗阻。6、非腹腔积液者。、非腹腔积液者。7、凝血机制障碍。、凝血机制障碍。8、穿刺部位皮肤软组织感染。、穿刺部位皮肤软组织感染。9、
3、妊娠。、妊娠。禁忌症禁忌症第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤1、部位选择部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右、偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合合（2）左下腹部穿刺点）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中脐与左髂前上棘连线的中1/3与外与外1/3交界交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。（3）侧卧位穿刺点）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺脐平面与腋前线或腋中
4、线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。2、体位参考体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。行实验性穿刺，取侧卧位为宜。第第 一一 部部 分分3、穿刺术穿刺术A 消毒、铺巾消毒、铺巾用碘伏在穿刺部位皮肤消毒，直径约用碘伏在穿刺部位皮肤消毒，直径约15cm。戴无菌手套，铺无。戴无菌手套，铺无菌孔巾。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐
5、全。菌孔巾。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全。B 局部麻醉局部麻醉术者核对麻药，术者取术者核对麻药，术者取5ml注射器抽取麻药注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以自皮肤至腹膜壁层以2利多卡因作局部麻醉。利多卡因作局部麻醉。C穿刺穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，术者抽取腹水，针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，术者抽取腹水，并留样送检并留样送检。可用。可用8号或号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器
6、中记量并送检。液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检。操作步骤操作步骤第第 一一 部部 分分D术后处理术后处理抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送病稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送病人回病房嘱患者卧床休息。观察术后反应。书写穿刺记录。人回病房嘱患者卧床休息。观察术后反应。书写穿刺记录。E 进针技术与失误防范进针技术与失误防范 a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可。腹水量多者的放对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即
7、可。腹水量多者的放液，穿刺针斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。液，穿刺针斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。b左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。髂深血管。c进针速度不宜过快，以免刺破肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针速度不宜过快，以免刺破肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不超过放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不超过3000ml。e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并处理。注意观察
8、病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并处理。f术后卧床休息术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。注意事项注意事项第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分胸腔穿刺术胸腔穿刺术适应症适应症1外伤性血气胸。外伤性血气胸。2诊断性穿刺。诊断性穿刺。3气胸、胸腔积液。气胸、胸腔积液。禁忌症禁忌症（相对）（相对）1病情垂危者。病情垂危者。2有严重出血倾血，大咯血。有严重出血倾血，大咯血。3严重肺结核及肺气肿者。严重肺结核及肺气肿者。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤方法步骤方法步骤、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上
9、缘，头伏于前臂。重症患、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位。者可在病床上取斜坡卧位。、气胸穿刺部位一般取病侧锁骨中线第、气胸穿刺部位一般取病侧锁骨中线第2肋间，胸腔积液穿刺部位宜取胸部肋间，胸腔积液穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第叩诊实音处，一般在肩胛下角线第79肋间，或腋中线第肋间，或腋中线第56肋间穿刺。包肋间穿刺。包裹性积液，宜根据超声检查所见决定穿刺部位。裹性积液，宜根据超声检查所见决定穿刺部位。、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺
10、巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液（气）。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入（气）。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。
11、胸腔。、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分注意事项注意事项、术前应向患者阐明穿刺的目的，以消除其顾虑，取得配合。、术前应向患者阐明穿刺的目的，以消除其顾虑，取得配合。、穿刺应沿肋骨上垂直进针，以免损伤肋骨下的神经和血管。、穿刺应沿肋骨上垂直进针，以免损伤肋骨下的神经和血管。、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液断为目的者抽液50200ml，以减压为目的者，第一次不超过，以减压为
12、目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过，以后每次不超过1200mL。、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射要时皮下注射1:1000肾上腺素肾上腺素0.30.5ml。、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入
13、。器，将药液注入。、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分骨髓穿刺术骨髓穿刺术骨髓穿刺术骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。几个方面。适应证适应证1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转
14、移瘤、骨小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。胞病等。2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。生虫。3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。穿刺检查，以明确诊断。4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤1.穿刺部位选择穿刺部位选择 髂前上棘髂前上棘:常取髂前上常取髂前上棘后上方棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨处作为
15、穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全面较平，容易固定，操作方便安全;髂髂后上棘后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位出部位;胸骨柄胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘腰椎棘突突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。位于腰椎棘突突出处，极少选用。2.体位体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘
16、突髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。穿刺时取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。骨膜。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步骤操作步骤4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成面成3040角斜行刺入），当穿刺针角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。在骨内时，表示已进入骨髓腔。5.用干燥的用干燥的20ml注射器，将内栓退出注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当，拔出
