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1、恶性胸腔积液诊断与治疗恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识专家共识解读解读内容提要 一、概述 二、临床表现结合辅助检查明确诊断临床表现结合辅助检查明确诊断 三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段一、概述定义n 恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。n 目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料n 美国每年MPE的发病患者数超过15万人。一、概述病因n 几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3乳腺癌次之淋巴瘤卵巢癌胃肠道癌5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶一、概述预后n 出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，
2、患者预期寿命将显著缩短。n MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。n 已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。二、二、临床表现结合辅助检查明确诊断临床表现结合辅助检查明确诊断n确定MPE诊断的“金标准”在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化二、临床表现结合辅助检查明确诊断二、临床表现结合辅助检查明确诊断n 临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索大部分有临床症状约25%可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现呼吸困难是最常见的症状二
3、、临床表现结合辅助检查明确诊断二、临床表现结合辅助检查明确诊断n 影像学检查：大多数胸部X线检查中到大量的胸腔积液u一般500-2000 mlu其中约10%为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上）u约15%的患者胸腔积液 500 ml。CT有助于发现少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。二、临床表现结合辅助检查明确诊断二、临床表现结合辅助检查明确诊断n磁共振成像（MRI）：对MPE的诊断价值有限 但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围PET-CT对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。二、临床表现结合辅助检查明确诊断
4、二、临床表现结合辅助检查明确诊断n 诊断性胸腔穿刺术：胸腔穿刺无绝对禁忌证相对禁忌证包括：胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁1 cm）出血倾向正在接受抗凝治疗和机械通气等绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。二、临床表现结合辅助检查明确诊断二、临床表现结合辅助检查明确诊断n 胸腔积液细胞学：是诊断MPE最简单的方法其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%-90%多次细胞学检查可提高阳性率某些肿瘤标志物有助于MPE的诊断如癌胚抗原细胞角蛋白片段21-1糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断
5、率二、临床表现结合辅助检查明确诊断二、临床表现结合辅助检查明确诊断n闭式胸膜活检术：对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查其诊断率40%-75%如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。二、临床表现结合辅助检查明确诊断二、临床表现结合辅助检查明确诊断n 内科胸腔镜检查术：主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE优于闭式胸膜活检：可获取更大、更具有代表性的病变组织更利于做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。二、临床表现结合辅助检查明确诊断二、临床表现结合辅助检查明确诊断n 外科活检术：外科胸腔镜要求全身麻醉和双腔气管插管由于术中单侧肺
6、通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔可同时进行诊断与治疗操作开胸活检术患者不能耐受单肺通气（是外科胸腔镜活检术的禁忌证）二、临床表现结合辅助检查明确诊断二、临床表现结合辅助检查明确诊断n支气管镜检查术：当怀疑存在以下情况时实施肺内占位出血肺膨胀不全支气管黏膜病变大量胸腔积液无纵隔移位时三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。n 治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。n 对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n临床观察：临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预推荐用于原发
7、肿瘤已明确但无症状的MPE患者对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n治疗性胸腔穿刺术：胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n肋间置管引流及胸膜固定术：对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发
8、。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n 肋间置管引流及胸膜固定术：对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。推荐在超声定位引导下置入小口径（10-14 F）肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n镇痛和术前用药：胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定
9、术前经引流管注射局麻药可减轻不适感利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药利多卡因常用剂量为3 mg/kg，一次最大剂量为250 mg三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n 硬化剂的选择：利多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂u相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用u注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当u每次剂量一般为2.5-10.0 g 博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等；每次剂量一般为45-60 mg 其他：短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n
10、 夹闭和拔除肋间引流管：胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1 h），以防药物迅速流出胸腔 由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑到延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24-48 h内拔除引流管u前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量150 ml/d 如未达到拔管指征应适当延长引流时间三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n 胸膜固定术失败：肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸腔积液，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。三、合理选择治疗手段三
11、、合理选择治疗手段n 肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移：u对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放射治疗目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n门诊长期留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷或希望缩短住院时间的患者每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁大多数引流管短期留置后可拔除三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n 胸腔内注射纤维蛋白溶解剂：适应证：多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者 药物：纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等 目的：减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状n 经胸腔镜治疗：对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断 也推荐用于已确诊MPE的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。三、合理选择治疗手段三、合理选择治疗手段n 其他治疗：其他治疗：全身治疗：某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。外科治疗：由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。胸腔内治疗：目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗
