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1、一例冠心病一例冠心病 不稳定心绞痛不稳定心绞痛的病例分析的病例分析病情简介病情简介v基本信息：基本信息：女性患者，女性患者，70岁，体重岁，体重60kgv主诉：主诉：阵发性心前区疼痛阵发性心前区疼痛2个月，加重个月，加重2天天 v现病史：现病史：患者患者2个月前因天气变冷出现心前区疼痛，为压榨个月前因天气变冷出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，伴压迫紧缩感，持续时间约性疼痛，伴压迫紧缩感，持续时间约2-3分钟，每天发作分钟，每天发作2-3次，口服消心痛后可缓解，无恶心呕吐，无肩背部放散痛，次，口服消心痛后可缓解，无恶心呕吐，无肩背部放散痛，无大汗，无反酸烧心。无大汗，无反酸烧心。患者患者2天前，无明
2、显诱因心前区疼痛天前，无明显诱因心前区疼痛症状发作较前频繁，性质同前。为求系统诊治，就诊于我院，症状发作较前频繁，性质同前。为求系统诊治，就诊于我院，门诊门诊“冠心病不稳定型心绞痛冠心病不稳定型心绞痛”为诊断收入院。为诊断收入院。现患者偶现患者偶有心慌，心前区疼痛未发作，乏力。病来无发热，无咳嗽咯有心慌，心前区疼痛未发作，乏力。病来无发热，无咳嗽咯痰，饮食可，睡眠差，二便正常。痰，饮食可，睡眠差，二便正常。v既往史既往史:糖尿病病史糖尿病病史4 4年年v个人史：个人史：否认吸烟饮酒史否认吸烟饮酒史v家族史：家族史：否认家族遗传性疾病史否认家族遗传性疾病史v过敏史：过敏史：青霉素过敏青霉素过敏v
3、查体：查体：T36.5，BP140/80mmHg，P66次次/分，分，R18次次/分。分。v辅助检查：辅助检查：ECG（12-14）：窦性心律，）：窦性心律，P 66次次/分分 冠脉冠脉CT（2009-7-20）：）：LAD钙化斑块伴狭窄钙化斑块伴狭窄v住院时间：住院时间：12月月14日日-12月月22日日 入院诊断：入院诊断：1、冠心病、冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 2、2型糖尿病型糖尿病 出院诊断：出院诊断：1、冠心病、冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 2、2型糖尿病型糖尿病 3、亚临床甲减、亚临床甲减主要治疗药物主要治疗药物v1、营养心肌，改善心肌能量代谢：二丁酰环磷腺苷钙注
4、射液、盐酸曲、营养心肌，改善心肌能量代谢：二丁酰环磷腺苷钙注射液、盐酸曲 美他嗪（万爽力片）；美他嗪（万爽力片）；v2、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、硫酸、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、硫酸 氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠（克赛注射液）；氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠（克赛注射液）；v3、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）；、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）；v4、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山梨酯（依姆多缓释、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山梨酯（依姆多缓释 片）、尼可
5、地尔（喜格迈片）；片）、尼可地尔（喜格迈片）；v5、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、依、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、依 折麦布（益适纯片）；折麦布（益适纯片）；v6、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）；、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）；v7、改善脑代谢：奥拉西坦（欧来宁胶囊）、长春西汀氯化钠（杰力纾、改善脑代谢：奥拉西坦（欧来宁胶囊）、长春西汀氯化钠（杰力纾 注射液）；注射液）；v8、控制血糖：阿卡波糖（拜唐苹片）；、控制血糖：阿卡波糖（拜唐苹片）；v9、其他：左甲状腺素钠（优甲乐片）、和血明目片。、其他：左甲状腺素钠（优甲乐片）
6、、和血明目片。治疗过程治疗过程v入院第一日（入院第一日（2011-12-14）：）：1、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）100mg qd po+硫酸氢氯吡格雷（波立维片）硫酸氢氯吡格雷（波立维片）75mg qd po+低分子肝素钠（克低分子肝素钠（克赛注射液）赛注射液）0.4ml q12h iH 药学监护点：药学监护点：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）拜阿司匹灵肠溶片在饭阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）拜阿司匹灵肠溶片在饭 前用适量水整片送服，注意胃肠道反应前用适量水整片送服，注意胃肠道反应 低分子肝素钠（克
7、赛注射液）注射部位瘀点、瘀斑，一低分子肝素钠（克赛注射液）注射部位瘀点、瘀斑，一 般几天后会缓解不需停止治疗，除非注射部位引起坏疽。般几天后会缓解不需停止治疗，除非注射部位引起坏疽。双联抗血小板双联抗血小板+抗凝治疗，注意出血倾向抗凝治疗，注意出血倾向 2、扩张冠状动脉及外周血管，改善微循环：尼可地、扩张冠状动脉及外周血管，改善微循环：尼可地 尔片（喜格迈）尔片（喜格迈）5mg tid po 药学监护点：药学监护点：扩血管作用可能产生头痛，可耐受情况下应扩血管作用可能产生头痛，可耐受情况下应 继续使用，一般可逐渐缓解。继续使用，一般可逐渐缓解。3、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔（倍、
8、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔（倍 他乐克缓释片）他乐克缓释片）23.75mg qd po 药学监护点：药学监护点：注意心率变化，避免静息时心率小于注意心率变化，避免静息时心率小于60次次/分分4、强化降脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、强化降脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）10mg qn po+依折麦布（益适纯片）依折麦布（益适纯片）10mg qd po 药学监护点：药学监护点：使用时注意患者肝功能，升高超过正常值使用时注意患者肝功能，升高超过正常值3倍倍 时注意减量或停用；注意是否发生肌痛、抽时注意减量或停用；注意是否发生肌痛、抽 筋等肌肉症状，当筋等肌肉症状，当CK升高
9、超过正常上限升高超过正常上限5倍倍 时应停药，以免进展为严重的横纹肌溶解症。时应停药，以免进展为严重的横纹肌溶解症。5、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）5mg qd po 药学监护点：药学监护点：注意咳嗽的注意咳嗽的ADR，特点为持续性和停药后消，特点为持续性和停药后消 失，若不耐受，更换为失，若不耐受，更换为ARB类；若出现面类；若出现面 部、唇部、舌头、声门和喉头的水肿，立即部、唇部、舌头、声门和喉头的水肿，立即 停药；注意血钾及血肌酐水平。停药；注意血钾及血肌酐水平。6、改善脑代谢：长春西汀氯化钠（杰力纾注射液）、改善脑代谢：长春西汀氯化钠（
10、杰力纾注射液）200ml qd ivgtt+奥拉西坦（欧来宁）奥拉西坦（欧来宁）0.8g bid po7、营养心肌，改善心肌能量代谢：盐酸曲美他嗪（万爽力片）、营养心肌，改善心肌能量代谢：盐酸曲美他嗪（万爽力片）20mg tid po+二丁酰环磷腺苷钙注射液二丁酰环磷腺苷钙注射液40mg qd ivgttv入院第二日（入院第二日（2011-12-15）：）：化验结果回报：化验结果回报：HbA1c 7.3%，Glu0 6.84 mmol/L，TSH 7.976uIU/mL。冠脉冠脉CT结果回报：结果回报：LAD肌桥肌桥 糖化血红蛋白及空腹血糖偏高，继续监测血糖；糖化血红蛋白及空腹血糖偏高，继续监
11、测血糖；TSH高，请内分泌科会诊，根据会诊意见用药高，请内分泌科会诊，根据会诊意见用药偶有视物模糊，请眼科会诊。偶有视物模糊，请眼科会诊。v入院第三日（入院第三日（2011-12-16）：）：心脏彩超结果回报：心内结构大致正常，静息状态下整体收缩心脏彩超结果回报：心内结构大致正常，静息状态下整体收缩 功能正常，功能正常，EF54%。颈动脉超声结果回报：左椎动脉大致正常，右椎动脉中远段血颈动脉超声结果回报：左椎动脉大致正常，右椎动脉中远段血 流速度减低；右颈动脉轻度硬化样改流速度减低；右颈动脉轻度硬化样改 变，左颈动脉轻度硬化样改变变，左颈动脉轻度硬化样改变下肢动脉超声结果回报：双下肢动脉内膜欠
12、光滑下肢动脉超声结果回报：双下肢动脉内膜欠光滑1、偶有心前区不适，给予单硝酸异山梨酯（依姆多缓释片）、偶有心前区不适，给予单硝酸异山梨酯（依姆多缓释片）30mg qd po扩张血管，改善心绞痛症状。扩张血管，改善心绞痛症状。药学监护点：药学监护点：清晨服药，服用时不能咀嚼或碾碎；扩张血管清晨服药，服用时不能咀嚼或碾碎；扩张血管 可能产生头痛，继续使用一般可逐渐消失。可能产生头痛，继续使用一般可逐渐消失。2、餐后血糖控制不佳，加用给予阿卡波糖（拜唐苹片）、餐后血糖控制不佳，加用给予阿卡波糖（拜唐苹片）50mg tid po。药学监护点：药学监护点：餐前或餐中服用，可能产生胃肠胀气和肠鸣餐前或餐中
13、服用，可能产生胃肠胀气和肠鸣 音，可耐受情况下坚持使用。音，可耐受情况下坚持使用。3、眼科会诊意见：复方血栓通胶囊、眼科会诊意见：复方血栓通胶囊1.5g tid po+和血明目片和血明目片1.5g tid po，考虑复方血栓通胶囊，考虑复方血栓通胶囊 药理作用主要为扩张血管，改善微循环，与药理作用主要为扩张血管，改善微循环，与 使用的药物药理作用相近，暂不给予，仅给使用的药物药理作用相近，暂不给予，仅给 予和血明目片。予和血明目片。v入院第四日（入院第四日（2011-12-17）：）：1、内分泌科会诊意见：亚临床甲减，左甲状腺素钠、内分泌科会诊意见：亚临床甲减，左甲状腺素钠（优甲乐片）（优甲乐
14、片）25g qd po。药学监护点：药学监护点：早餐前半小时服用早餐前半小时服用，可能降低降糖，可能降低降糖 药物的降糖效应，注意监测血糖药物的降糖效应，注意监测血糖2、P64次次/分，琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）加分，琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）加 至至35.625mg qd po 药学监护点：药学监护点：注意心率，可能影响血糖代谢，注注意心率，可能影响血糖代谢，注 意监测血糖。意监测血糖。v入院第六日（入院第六日（2011-12-19）：）：低分子肝素钠（克赛注射液）已使用低分子肝素钠（克赛注射液）已使用6天，天，暂停使用。暂停使用。v入院第八日（入院第八日（2011-12-21）
15、：）：心前区疼痛发作次数明显减少，乏力缓解，心前区疼痛发作次数明显减少，乏力缓解，症状明显改善，可预约明日出院。症状明显改善，可预约明日出院。出院用药教育：出院用药教育：v1、低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖；、低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖；v2、出院继续口服药物阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、出院继续口服药物阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）100mg日一次、硫日一次、硫 酸氯吡格雷（波立维片）酸氯吡格雷（波立维片）75mg日一日一 次；阿卡波糖（拜唐苹片）次；阿卡波糖（拜唐苹片）50mg 日三次餐前口服；瑞舒伐他汀钙（可定片）日三次餐前口服；瑞舒伐他汀钙（可定片）10mg睡前口服、依折麦睡前口服、依折
16、麦 布（益适纯）布（益适纯）100mg日一次；琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）日一次；琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）35.625mg日一次；盐酸曲美他嗪（万爽力）日一次；盐酸曲美他嗪（万爽力）20mg日三次；尼可地尔日三次；尼可地尔 （喜格迈）（喜格迈）5mg日三次；盐酸贝那普利（洛丁新）日三次；盐酸贝那普利（洛丁新）5mg日一次；左甲日一次；左甲 状腺素钠（优甲乐片）状腺素钠（优甲乐片）25g日一次；和血明目片日一次；和血明目片1.5g日三次；单硝日三次；单硝 酸异山梨酯（依姆多缓释片）酸异山梨酯（依姆多缓释片）30mg日一次日一次v3、半个月后复查甲功系列，内分泌门诊调整优甲乐用量。一个月后心、半个月后复查甲功系列，内分泌门诊调整优甲乐用量。一个月后心 内门诊随诊。内门诊随诊。药物治疗总结药物治疗总结 v针对针对UA的治疗：的治疗：UA治疗指南：治疗指南：1、抗血小板治疗；、抗血小板治疗；2、抗凝治疗；、抗凝治疗；3、硝酸酯类药物；、硝酸酯类药物；4、受体阻滞剂；受体阻滞剂；5、钙拮抗剂；、钙拮抗剂；6、溶血栓治疗（现已不主张采用）、溶血栓治疗（现已不主张采用）1、抗血小板、抗凝
