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1、内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中应用应用内科内科胸腔镜胸腔镜临床应用临床应用发展史发展史技术操作要点技术操作要点适应症禁忌症并发症适应症禁忌症并发症临床评价临床评价病例资料病例资料适应症适应症内科内科胸腔镜技术胸腔镜技术及临床应用及临床应用技术操作要点技术操作要点发展史发展史禁忌症禁忌症并发症并发症临床评价临床评价病例资料病例资料内科胸腔镜发展史内科胸腔镜发展史n1910年瑞典内科医生年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行首次应用胸腔镜行 胸腔粘连烙断术胸腔粘连烙断术n1922年后年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界的技术治疗结核病风靡全世界n1945
2、年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段n90年代现代胸腔镜技术年代现代胸腔镜技术内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别n内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；n内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来易耐受，外
3、科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；保证患侧操作；内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别n内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；因此费用明显低于外科胸腔镜；n内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜的仪器设备 内科胸腔镜是一项
4、侵入性较小的操作，仅需要在内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在 胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管 （trocartrocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和 图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜的仪器设备不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：n普通硬质胸腔镜。普通硬质胸腔镜。n支气管镜代胸腔镜支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小）n前端
5、可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它 的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端 可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子 气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。前沿的内镜集成系统内科胸腔镜基本技术内科胸腔镜基本技术n2.平卧位平卧位 （双侧自发性气胸同期手术（双侧自发性气胸同期手术)操作过程操作过程n 选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸
6、膜 腔空间，至少腔空间，至少6 610cm10cmn 如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当 时在时在X X线引导下进行人工气胸线引导下进行人工气胸n 经胸壁超声定位选择穿刺点置入经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocartrocar解解 剖剖胸部解剖胸部解剖(正视图正视图)肩狎骨锁骨柄状体胸骨体剑突肋骨肋骨软骨肋骨软骨n疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好。主呼吸良好。解解 剖剖胸壁和肋间腔胸
7、壁和肋间腔(右侧视图右侧视图)皮肤 皮下组织 肋间静脉Intercostal vein 肋间动脉Intercostal artery 脉间神经Intercostal nerve 肋间肌 肋骨 胸膜壁层 胸膜脏层 肺 胸膜腔 n切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm9mm的切的切 口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜 和切口周围胸膜。和切口周围
8、胸膜。n遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松 解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比 较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血 管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电 凝，慎用电切。凝，慎用电切。n遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常 用用3 35g5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引
9、器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2 2 3ml3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压 吸引。吸引。肺活检肺活检良性胸膜间皮瘤良性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤nLoddenkemperLoddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔积液所占比例可达积液所占比例可达9090，而弥漫性肺疾病、纵隔肿，而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步，瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步，如如CTCT和和MRIMRI，肺局部
10、病变或胸壁病变进行胸腔镜检查，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。此外，弥漫性肺疾病经支气管镜此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLBTBLB、支气管肺泡、支气管肺泡 灌洗、高分辨率灌洗、高分辨率CTCT的发展，部分疾病可以做出诊断，的发展，部分疾病可以做出诊断，如：组织细胞增多症如：组织细胞增多症X X和特发性肺间质纤维化。因此和特发性肺间质纤维化。因此 内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因内科胸腔镜主要用于胸腔积
11、液的诊断，它是不明原因 胸腔积液诊断的胸腔积液诊断的“金标准金标准”。恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液诊治 FerrerFerrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床征象研究表明床征象研究表明,具备以下具备以下4 4项特点的患者胸腔镜检查项特点的患者胸腔镜检查全部为恶性肿瘤全部为恶性肿瘤:n胸腔积液症状持续胸腔积液症状持续1 1个月以上个月以上;n无发热无发热;n血性胸腔积液血性胸腔积液;n胸部胸部CTCT提示恶性肿瘤。因此。提示恶性肿瘤。因此。恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液诊治 建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查建议对具备以下特点者可积极进行胸
12、腔镜检查,以免延误诊断以免延误诊断 (1)(1)胸部胸部CTCT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑疑 诊恶性肿瘤诊恶性肿瘤,而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者;恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液诊治 (2)(2)临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现 转移转移,特别是特别是CTCT影像不能明确胸膜病变影像不能明确胸膜病变 者者,可积极进行可积极进行 胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移,增加患者手术增加患者手术 治疗的机会。治疗的机会。恶性胸腔积液诊治
13、恶性胸腔积液诊治 (3)(3)既往有恶性肿瘤病史既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血近期出现大量血 性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查,尽早确诊同时能够明显改善临床症状。尽早确诊同时能够明显改善临床症状。结核性胸腔积液的诊治结核性胸腔积液的诊治 通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具 有很大的临床价值。此外有很大的临床价值。此外,胸腔镜活检组织的结核培养胸腔镜活检组织的结核培养 高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后有一定的影响。
14、这可能会对治疗和预后有一定的影响。结核性胸腔积液的诊治结核性胸腔积液的诊治 另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸胸 腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后 的治疗的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充 分引流胸膜腔液体分引流胸膜腔液体,从而改善了症状。从而改善了症状。结核性胸腔积液的诊治结核性胸腔积液的诊治 内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液,解除局部血解除局部血 液及淋巴循环障碍液及淋巴循环障碍,促进渗出吸收促进
15、渗出吸收;快速排除胸腔积液快速排除胸腔积液,消除对胸膜的刺激消除对胸膜的刺激,避免胸膜肥厚避免胸膜肥厚;冲洗掉胸腔蛋白质冲洗掉胸腔蛋白质,降低胸腔胶渗压降低胸腔胶渗压,减轻胸腔积液渗出减轻胸腔积液渗出;结核性胸腔积液的诊治 放净胸腔积液并冲洗胸腔放净胸腔积液并冲洗胸腔,冲洗掉胸腔中的炎性介冲洗掉胸腔中的炎性介 质质,减轻胸膜的炎症反应减轻胸膜的炎症反应,减少渗出减少渗出;剪断粘连剪断粘连,防止胸防止胸 膜腔分割膜腔分割,利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟 肼等抗结核药物肼等抗结核药物,以免加重胸膜粘连及肥厚。以免加重胸膜粘连及肥厚。脓胸的诊治脓胸的诊治 对
16、早期脓胸对早期脓胸(发病发病2 2周内周内,无严重胸腔粘连无严重胸腔粘连),),内科胸内科胸腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变,使胸使胸膜腔由多房变为一个腔隙膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗有利于成功的引流和冲洗,因因此此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变查。对于严重胸腔粘连和机化的病变,需外科治疗。需外科治疗。气胸及支气管胸膜瘘的治疗气胸及支气管胸膜瘘的治疗对于自发性气胸对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察,按照按照VanderschuerenVanderschueren分级分为以下分级分为以下4 4期期:期为镜下肺正常期为镜下肺正常;期可见肺胸膜粘连期可见肺胸膜粘连;期镜下可见小的肺大泡期镜下可见小的肺大泡(直径直径2cm);2cm);期镜下可见大量的肺大泡期镜下可见大量的肺大泡(直径直径2cm)2c
