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1、咯血咯血的鉴别与处理的鉴别与处理定定 义义咯血（Hemoptysis）指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出血液。咯血机制咯血机制1、血管壁通透性增加2、血管壁侵蚀、破裂3、病变引起血管瘤破裂4、肺血管内压力增加5、止、凝血机制障碍6、机械损伤病病 因因咯血的来源可能可能是肺循环或支气管循环，通常来自支气管循环，可产生于毛细血管、小血管（通常为动脉）或大血管。病病 因因（1）支气管肺疾病：以急性或慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、原发性肺癌、肺炎、肺脓肿、肺梗塞最为多见；另外尚有真菌病、肺囊肿、肺吸虫病、良性支气管瘤、支气管内结石、恶性肿瘤肺转移、支气管内特异性潰疡、特发性含铁血黄素沉
2、着症、Goodpastures syndrom。病病 因因（2）心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、心房粘液瘤、纤维性纵膈炎伴肺静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺实质。病病 因因（3）其它：血液病（血小板减少症、白血病、血友病）；DIC；急性传染病（肺出血型钩体病、流行性出血热）；子宫内膜异位症；结缔组织病（结节性多动脉炎）；药物治疗者（肝素、尿激酶、链激酶等）；外伤（刺伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、医疗操作）。病病 因因（4）特发性咯血：10%20%的咯血者，经X线、造影、痰等检查未发现咯血的原发疾病。可多次发作，经长期随访也无肯定病灶发现，可能与非特异性支气管炎症有关。诊
3、断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断咯血，特别是反复或大量咯血，是一种令人恐惧而可能造成死亡的现象，需要迅速确定出血的原因、数量和准确的部位。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：病史+临床表现+实验室检查1、伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、流行性出血热、肺癌；2、伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺癌；3、伴呛咳：肺癌、支原体肺炎；4、黄疸：钩体病、大叶性肺炎、肺梗塞；5、伴皮肤粘膜出血：钩体病、流出、血液病、结缔组织病；诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断的要点：判断是否为真正的咯血；明确出血原因及部位；注意咯血量及有无大咯血的倾向；如为大咯血，是否需要栓塞及外科治疗；病人凝血机制有无异常；有无其他并发
4、症的存在；诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断：咯血必须与呕血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相鉴别。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。病 例例 1 男性，42岁；心内科；急性下壁心梗；急性坏死性胰腺炎；咯血，鲜红色；例 2 男性，65岁；胸外科；咯血，鲜红色；白天胃管引流液1400ml，咖啡色；鼻腔已填塞；病 例例 3 男性，43岁；呼吸科；有肺结核及肝硬化病史；（胸片示两上肺陈旧性病灶）；咯血，鲜红色；2天前曾经有咯血后休
5、克史；例 4 女性，44岁；呼吸科；咳嗽2周，咯血3天。（最近一天量达100毫升）；2周前进食（吃鱼）时呛咳，并咳出鱼刺一枚；行纤支镜检查；治疗目的和措施治疗目的和措施 1、防止大咯血造成窒息：（有报道单纯因窒息死亡者占42.9%。无论咯血量多少均可发生窒息，病人情绪高度紧张或年老体弱或肺功能低下者危险性增加，甚至几口血也会引起窒息。）咳嗽是最有效的办法，鼓励病人咳嗽；体位引流；出血量较多时，头低脚高位；出现肺不张或进行性局限性肺气肿时，纤支镜检查并清除血块；吸引器，气管插管准备在床边。治疗目的和措施治疗目的和措施 2.防止失血过多，止血治疗：（单纯因出血性休克死亡者占35.7%。咯血最重要的
6、致死原因是出血的速度，如48小时内咯血600ml以上，病死率为37%；16小时600ml者，病死率为75%。）肺内出血常自发停止；药物：一般止血药：垂体后叶素/止血芳酸/止血敏/立止血/安络血/维生素K3；血管扩张药：阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪；鱼精蛋白；西米替丁；治疗目的和措施治疗目的和措施 激素疗法；输血：大血管出血时应早期输血，不要害怕会引起重新出血或出血加重；手术：经支气管或肋间动脉行导管插入术以明胶海绵栓塞；肺切除或结扎出血的血管。治疗目的和措施治疗目的和措施3.防止结核播散和感染扩散：如疑肺结核是出血的原因，应即开始至少两种有效药物的治疗；如有细菌或真菌感染，则选用抗生素或抗真菌药物。治疗目的和措施治疗目的和措施4.解除病人的恐惧和焦虑：对于医护人员，特别是对于病人来说，最难办到。应避免使用镇静剂和安定药，绝对必要时可给予氯丙嗪（1025mg，q6-8h）或氯哌丁苯，禁用麻醉剂。
