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1、医院获得性肺部感染医院获得性肺部感染的预防和诊治的预防和诊治主要内容主要内容 HAPHAP的病因、病原学、感染途径、诊断的病因、病原学、感染途径、诊断及处理；及处理；时间依赖性抗生素：一种新的使用方法时间依赖性抗生素：一种新的使用方法-两步点滴法两步点滴法一、一、DefinitionHAP：患者入院：患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。时未处于潜伏期。HAP可以在医院普通病房中治可以在医院普通病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。治疗。呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管）
2、：患者在气管插管4872小时后发生的肺炎，包括在小时后发生的肺炎，包括在HAP中。中。HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的的发生率为发生率为510例例/1,000住院患者。住院患者。ICU90%HAP发生在机械通气过程中。多发生在早期发生在机械通气过程中。多发生在早期（前（前5天天-3%，第，第5-10天天-2%，10天以后天以后-1%）。）。对机械通气患者而言，发生率增加对机械通气患者而言，发生率增加620倍倍。2006年资料年资料报道报道VAP的发生率为的发生率为567%，病死率为病死率为2450%住院时间延长住院时间延长4-9 day
3、s，ICU的滞留时间延长的滞留时间延长 4.3 days，住院直接消费增加住院直接消费增加$1.5 billion per year二、二、EpidemiologyHAP占医院获得性感染的比例占医院获得性感染的比例美国美国上海上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的院获得性感染的1/3Hospital Location&Relative Frequency of HAP&VAP HAP在中国总发病率约在中国总发病率约2.33%。老年、。老年、ICU和和MV患者患者HAP的的 发病率分别为普通住院患者的发病率分别为普通
4、住院患者的5、13、43倍。病死率为倍。病死率为24.08%。我国上海的资料显示，因我国上海的资料显示，因HAP造成住院延长造成住院延长31天，每例增天，每例增加费用平均为加费用平均为18386.1万元。万元。院内获得性肺炎病原学三、三、Etiology of HAP革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 非发酵菌非发酵菌 弧菌科弧菌科 其他其他埃希菌属：埃希菌属：大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎克雷伯肺炎克雷伯、产酸克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸
5、杆菌枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟阴沟、产气、聚团、杰高产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：不动杆菌属：鲍曼鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲醋酸钙、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：窄食单胞菌属：嗜麦芽嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 9797年年 98 99 00 0198 99 00 01绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌
6、绿脓杆菌绿脓杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 不动杆菌不动杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌 不动杆菌不动杆菌 不动杆菌不动杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 肠杆菌属肠杆菌属参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院广州医学院一
7、附院广州医学院一附院湖北同济医院湖北同济医院上海市儿童医院上海市儿童医院重庆医大一附院重庆医大一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院2010年年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌大肠埃希菌922526.91 摩根菌属1950.57 克雷伯菌属克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌1070.31 不动杆菌属不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属920.27 肠杆菌属肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄
8、食单胞菌16614.85 气单胞菌属760.22 变形杆菌属9072.65 多源菌属530.15 流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属460.13 沙雷菌属4371.27 志贺菌属1490.43 其他假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属110.03 沙门菌属3551.04 博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属3200.93 其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0两者的耐药机制主要是产生超广谱内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯杆菌大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯杆菌
9、1 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.两者均可对青霉素类、头孢菌素类、单环类两者均可对青霉素类、头孢菌素类、单环类或氨基糖甙类等耐药或氨基糖甙类等耐药大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌2010年年14家医院家医院9225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌纯培养纯培养的镜下形态（
10、革兰染的镜下形态（革兰染色）色）鲍曼不动杆菌在麦康鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板上的粉红凯琼脂平板上的粉红色菌落色菌落鲍曼不动杆菌在血琼鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌落特征脂平板上的菌落特征2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%铜绿假单孢菌 Pseudomonas aeruginosa2010年年14家医院家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）四、四、Pathogenesis1.Aspiration 误吸误吸 Aspiration
11、of oropharyngeal pathogens or leakage of bacteria around the endotracheal tube cuff is the primary route of bacterial entry into the trachea.The stomach and sinuses have been suggested as potential reservoirs for certain bacteria colonizing the oropharynx and trachea 误吸口咽部的定植菌是误吸口咽部的定植菌是HAP最主要的发病机制最
12、主要的发病机制Pathogenesis of HAP/VAP2.带菌气溶胶吸入带菌气溶胶吸入 可通过多种途径：可通过多种途径：雾化器、氧气湿化瓶雾化器、氧气湿化瓶肺炎患者的飞沫肺炎患者的飞沫污染的淋浴水或空调冷凝水污染的淋浴水或空调冷凝水经该途径感染的病原体以呼吸道病毒、结核杆经该途径感染的病原体以呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌等为多见。菌、军团菌等为多见。3.其他其他 经吸痰或纤维支气管镜操作交叉污染、细菌的直接在控制经吸痰或纤维支气管镜操作交叉污染、细菌的直接在控制不力的不力的ICU也是发生也是发生VAP的重要原因和传播方式。的重要原因和传播方式。五、临五、临 床床 诊诊 断断 出现新的或进
13、展性肺部浸润病变并合并以下之出现新的或进展性肺部浸润病变并合并以下之一者：一者：发热发热 38C近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并出现近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓痰，伴或不伴胸痛脓痰，伴或不伴胸痛肺部实变体征和（或）湿性罗音肺部实变体征和（或）湿性罗音白细胞增多或白细胞减少是白细胞增多或白细胞减少是HAP的临床诊断标准的临床诊断标准需除外其他基础疾病如肺不张、心衰、肺水肿需除外其他基础疾病如肺不张、心衰、肺水肿等，即可作出诊断等，即可作出诊断六、病原学诊断六、病原学诊断 某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计昏迷、昏
14、迷、DM 金葡菌肺炎金葡菌肺炎长期长期ICU、激素、抗生素、激素、抗生素 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌免疫抑制剂免疫抑制剂 巨细胞病毒巨细胞病毒地方、流行因素地方、流行因素 军团菌肺炎军团菌肺炎腹部手术或吸入史者腹部手术或吸入史者 厌氧菌厌氧菌 普通痰标本普通痰标本 经导管抽吸呼吸道分泌物经导管抽吸呼吸道分泌物 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 血培养血培养HAP&VAP分类分类Pathogens to Consider When Treating HAP/VAP：临床诊断基础上：临床诊断基础上,符合下述六条之一符合下述六条之一1.经筛选的痰液经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体连续两次分离到相
15、同病原体2.痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/mL3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数菌数106cfu/mL；经；经BAL分离到病原菌分离到病原菌104cfu/mL；或经；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须病原菌数必须103
16、cfu/mL5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体其他特殊病原体6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据国内下呼吸道医院感染的诊断标准国内下呼吸道医院感染的诊断标准七、肺炎病情的评估七、肺炎病情的评估评估的主要内容包括：评估的主要内容包括：年龄年龄 生活状况生活状况 基础疾病（免疫低下、酒精中毒、糖尿病、基础疾病（免疫低下、酒精中毒、糖尿病、肿瘤、慢性心肝肾疾病等）肿瘤、慢性心肝肾疾病等）体健基本状况体健基本状况 血气和血液生化检测血气和血液生化检测 C:C:意识障碍意识障碍*U:U:尿素氮尿素氮 7mmol/L 7mmol/L R:R:呼吸频数呼吸频数 3030次次/分分 B:B:血压血压 (DBP(DBP 60 mmHg 60 mmHg或或 SBP 90 mmHgSBP 55天、机械通气天、机械通气44天）和存在高危因素者，天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。为重症。中华医学会呼吸病学分会中华医
