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1、临床医学研究中心申报书申报领域：单位名称：（盖章）主管部门：（盖章）填报日期：科学技术厅临床医学研究中心申报书申报单位名称单位组织机构代码申报疾病领域/临床专科重点病种/技术领域推荐部门拟建中心负责人相关信息姓名性别出生年月职称联系电话职务电子邮箱传真联系人信息姓名电话一、申报书概述（限100O字）二、本单位建立临床医学研究中心的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，以附录形式提供课题、奖励、论文、多中心临床研究、样本资源库、核心团队等情况）三、推动本领域临床及转化研究的总体思路四、中心建设方案和网络构架设想【中心的组织构架、运行机制、核心人员、网络构
2、架、成员分工；拟投入的专职人员、专用场地和专用经费等条件保障；地方相关部门对申报单位相关领域支持情况（仅市属医院填写）】五、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，研究提出近期研究目标和远期设想，相关指标应明确可考核；突出临床实际需求，研究提出本中心的重点研究任务，针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案）六、附件目录清单1 .获得项目/课题、奖励、论文、多中心临床研究、样本资源库、核心团队情况。2 .三级甲等医院证明材料。3 .药物、医疗器械临床试验机构备案证明材料。4 .申报单位经省级有关部门和部属高校推荐时，提供相应部门的推荐函；经市级科技和卫生主管部门推荐时，需提供两个部门
3、的联合推荐函。5 .申报单位承诺书。6 .感染性疾病方向，需要提交与市级及以上疾控中心的联合申报协议。7 .其他需要提供的证明材料（可单独列出）。申报单位意见签名/盖章：年月日主管部门意见签名/盖章：年月日附件2有关附录信息填写列申报领域单位名称主管部门填报日期申报单位名称单位组织机构代码申报重点病种和技术领域拟建中心负责人相关信息姓名性别出生年月职称联系电话(座机、手机)职务电子邮箱申报单位的其他名称(如果有)附录1-5的填写基本要求：(1)仅限填报本申报单位的情况。如果是两个以上单位联合申报，仅限填报牵头申报单位的情况。(2)如果申报单位还有与封面填报名称不一致的其他名称，并在项目/课题、
4、奖励、论文等申报内容中有涉及，请单独提出说明，并附证明材料。(3)仅限填报与申报疾病领域/临床专科相关的内容。(4)相关附录所指的“临床研究”是指以人为研究对象，以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动。承担省级以上项目/课题情况序号立项年度项目/课题编号项目/课题类别项目/课题名称立项经费（万元）负责人项目/课题属性（是否为临床研究）备注I2仅限填写本单位牵头承担的省级以上项目/课题，并提供有正式批复的证明、合同首页和合同主要研究内容复印件。既是项目牵头单位，又是项目下课题牵头单位的，只填写课题信息，并在“备
5、注”里标明同时是项目牵头单位。“项目/课题编号”，指批复的立项编号。“项目/课题类别”，仅限填写字母代码，其中A代表“国家科技支撑计划”、B代表“国家863计划”、C代表“国家科技重大专项”、D代表“国家973计划”、E代表“国家重点研发计划”、F代表“国家自然科学基金项目”、G代表“国家卫生计生委公益性行业科研专项”、H代表“国家中医药局公益性行业科研专项”、I代表“重大科技专项”、J代表“重点研发计划”、K代表“自然科学基金”、L代表“医学科技项目”，子课题和其他类别课题不填写。“负责人”，仅限填写项目/课题第一负责人姓名。“项目/课题属性”，指项目/课题主体研究内容是否为“临床研究”，填
6、写“是”或“否”。如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。代表性科技成果情况序号年度证书编号/论文Doi号成果名称成果来源/杂志名称等级本单位排序单位总数本单位作者/完成人及排序获得时间/论文年月卷期页是否为临床研究备注12此表请填写不超过50项的代表性成果，包括但不限于论文、专利及奖励。“成果名称”，填写获奖证书、专利证书或发表论文的正式名称，上报时未取得或发表的成果不填写。“成果来源”填写科技奖励类别名称，例如“科学技术进步奖”；或填写专利类型，例如“发明专利”或“国际发明专利”等。“等级”填写科技奖励等级，例如“特等奖”、“一等奖”等。“本单位排序”，要求注明成果中本单位的排名次序
7、。“本单位作者/完成人及排序”，填写本单位所属研究人员姓名及相应排名次序（如存在多人，请依次列出）。“是否为临床研究”，指获奖成果主体研究内容是否为“临床研究”，填写“是”或“否请提供奖励证书、专利证书或论文首页的复印件。如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。主持或参加多中心（或高质量单中心）临床医学研究情况序号起始年度角色中心数全部参与单位名称总病例数本单位承担病例数研究名称记册址登注网登记注册编号本单位研究负责人被疾病防治指南采纳情况采纳的指南名称类型备注一、国际多中心名床医学研究：12二、国内多中心临床医学研究：12三、高质量单中心临床医学研究：12仅限填写在业内公认网站上对临床
8、试验进行登记注册的研究。“角色”，请填写字母代码，其中A代表“国际主持”、B代表“国内主持”、C代表“参加”。“被疾病防治指南采纳情况”，请填写字母代码，其中A代表“被国际疾病防治指南采纳“、B代表“被国内疾病防治指南采纳”、C代表“未被采纳”，如被采纳，请附页证明。“类型”，请填写字母代码，其中A代表“新药临床试验”、B代表“创新医疗器械研究”、C代表“其他”。“高质量单中心临床医学研究”，指研究成果被国际或国内疾病防治指南采纳的单中心研究。如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。目前已建立样本资源库情况序号病种样本种类建立起始年度样本量（份）样本区域面积（m2）信息化管理系统（有/无
9、）管理人员姓名相关SOP（有/无）本医院可使用的样本量（份）样本资源库是否建立在本申报医院之内（是/否）备注12“样本种类”，需填写保存的样本为血浆、血清、血细胞、核酸、蛋白质、组织等何种样本。应填写完全，不同类型样本中间用顿号分开。“相关SOP”，指有无相关样本资源库的“标准操作流程”，填写“有”或“无”，如填写“有”，则需附SOP文件。如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。本单位参与临床中心的核心团队情况序号基本情况学术荣誉和学术任职带领团队情况备注姓名所在科室性别年龄职称职务专业人员类别两院院士（是/否）省级以上学会任职类别省级以上学会名称获批团队类别获批团队年度获批团队名称12
10、“职称”，填写字母代码，其中A代表“正高二B代表“副高”、C代表“中级”、D代表“其他”。人员类别”，填写字母代码，其中A代表“申报医院全职职工，人事关系在医院内“、B代表“申报医院上级所属大学全职职工，人事关系在大学”、C代表“申报医院客座、兼职、交流访问、临时聘用及其他人员工“省级以上学会任职类别“，请填写字母代码，其中A代表“学会委员会前任主任委员”、B代表“学会委员会现任主任委员”、C代表“学会委员会候任主任委员”、D代表”学会委员会现任副主任委员”、E代表“其他任职，包括专科分会委员会常委、青年委员会任职、专业学组任职等“、F代表无任职”（如有多项任职，请依次填写任职类别字母代码和专
11、科分会名称）。“获批团队类别“，填写字母代码，其中A代表“作为团队负责人带领的2018年（近5年）以来的科技部重点领域创新团队”、B代表“作为学术带头人带领的2018年（近5年）以来的国家自然基金委创新研究群体”、C代表“作为团队负责人带领的2018年（近5年）以来的天府峨眉计划创新团队”，D代表”作为团队负责人带领的2018年（近5年）以来的天府青城计划创新团队”，E代表“无以上团队”（如获批多项团队，请依次填写团队类别字母代码和团队年度、名称如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。附件3承诺书（样式）本单位承诺申报书及所提供的相关材料属实，无科研失信记录，近三年无重大违规情况和生产安全事故，本单位能够为临床医学研究中心的建设提供相应的条件保障。（签章）（签章）单位法人:申报单位:
