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1、 心肌梗死心肌梗死 相关知识相关知识 病因和发病机制病因和发病机制 一、基本病因：一、基本病因：冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化，偶为冠脉栓塞、炎症、先天性化，偶为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠脉口阻塞所致。畸形、痉挛和冠脉口阻塞所致。二、发病机制：二、发病机制：心肌严心肌严重且持久地急性缺血达重且持久地急性缺血达20-3020-30分钟以上，即发生。分钟以上，即发生。血栓形成，斑块破溃血栓形成，斑块破溃出出血或血管痉挛血或血管痉挛闭塞。闭塞。休克、脱水、出血、外科休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。手术或严重心律失常。重体力活动、情绪过分激重体力活动、情绪过分激动、或血压剧升。动、
2、或血压剧升。诱因：诱因：进脂肪餐后，晨进脂肪餐后，晨6时时-12时，用力大便时。时，用力大便时。病理病理一一.冠状动脉病变冠状动脉病变 冠状动脉冠状动脉粥样硬化（弥漫形）粥样硬化（弥漫形）+血栓形成，血栓形成，对应的心肌对应的心肌1 1、左冠脉前降支：、左冠脉前降支：左心前壁、心左心前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌。乳头肌。2 2、右冠脉：、右冠脉：左室间隔（右优势）、左室间隔（右优势）、后间隔、右室、窦房结、房室结。后间隔、右室、窦房结、房室结。3 3、左冠脉回旋支：、左冠脉回旋支：左心高侧壁、左心高侧壁、隔面（左冠优）、左心房。隔面（左冠优）、左心房。
3、4 4、左冠脉主干；、左冠脉主干；左心室广泛梗死左心室广泛梗死前前降降支支血血栓栓形形成成右右冠冠脉脉血血栓栓冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔二二.心肌病变心肌病变 20-3020-30分钟，心肌少数坏死；分钟，心肌少数坏死；1-21-2小时，心肌凝固性坏死，心肌间质小时，心肌凝固性坏死，心肌间质 充血、水肿、炎症细胞侵润；充血、水肿、炎症细胞侵润；以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始形成；形成；1-21-2周后坏死组织开始吸收，渐纤维化；周后坏死组织开始吸收，渐纤维化；6-86-8周，疤痕愈合，称陈旧性周，疤
4、痕愈合，称陈旧性MIMI。临床表现临床表现u 先兆先兆 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。临床表现临床表现疼痛疼痛全身全身症状症状 胃肠道症状胃肠道症状 心律心律 失常失常 休休克克心衰心衰症状症状v 症症 状状临床表现临床表现疼痛：疼痛：为最早最突出的症状。为最早最突出的症状。持续时间较长，可达数小时或持续时间较长，可达数小时或 数日，休
5、息和含服硝酸甘油多数日，休息和含服硝酸甘油多 不能缓解。不能缓解。临床表现临床表现全身症状：全身症状：发病发病1 12 2天后可有发热、天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在温一般在3838左右，很少超过左右，很少超过3939，持续，持续1 1周左右。周左右。临床表现临床表现胃肠道症状：胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。有关。以室性心律失常最多，室颤是急性以室性心律失常最多
6、，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。性心动过缓。临床表现临床表现心律失常：心律失常：室性期前收缩室性期前收缩临床表现临床表现休克休克：起病后数小时至起病后数小时至1 1周内发生，表现为周内发生，表现为收缩压低于收缩压低于80mmHg80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝，甚肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝，甚至昏厥。至昏厥。临床表现临床表现
7、心力衰竭：心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。及烦躁等，重者出现肺水肿。临床表现临床表现 心浊音界增大。心率增快或减慢；心心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。体征。体体 征征辅助检查
8、心电图检查心电图检查 实验室检查实验室检查冠状动脉造影冠状动脉造影 放射性核素检查放射性核素检查超声心动图超声心动图正常正常QRSTAMI超急期超急期QRSTAMI充分演变充分演变QRST。并发症并发症 治疗要点u解除疼痛 u再灌注心肌 u对症治疗 u其他治疗 治疗要点治疗要点 哌替啶（杜冷丁）肌内哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。注射或吗啡皮下注射。疼痛较轻者可用可待疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。因、罂粟碱。或再试用硝酸甘油或或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。硝酸异山梨酯等。u解除疼痛解除疼痛治疗要点治疗要点u再灌注心肌 冠脉冠脉介入治疗介入治疗溶栓溶栓治疗治疗起病起病3 36h6h最
9、多在最多在12h12h内内 闭塞的闭塞的冠状动脉冠状动脉再通再通 心肌心肌再灌注再灌注溶栓前冠脉狭窄溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通溶栓后冠脉再通治疗要点治疗要点其他治疗：其他治疗：如抗凝疗法，如抗凝疗法，应用应用受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等抑制剂，极化液疗法等。对症治疗：对症治疗：消除心律失常，消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭控制休克，治疗心力衰竭。护理措施护理措施1234 5（一）一般护理 休息与活动 绝对卧床休息绝对卧床休息12h12h 床上行肢体活动床上行肢体活动24h24h 病房内走动病房内走动3 3天天 逐
10、步增加活动逐步增加活动4 45 5天天 饮食护理 在最初23日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为25L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（一）一般护理 保持大便通畅 了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。（一）一般护理（二）病情观察 安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、
11、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。备好除颤器和各种急救药品。若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。（三）用药护理吗啡或哌替啶：吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。降等不良反应。硝酸酯类药物硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。量和滴速。溶栓药物：溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶忌证，检查血常规、出凝血时间和
12、血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。凝血时间。注意溶栓治疗是否成功注意溶栓治疗是否成功：胸痛2h内基本消失。心电图ST段于2h内回降大于50%。2h内出现再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前 出现（14h内）。（三）用药护理（三）用药护理（四）心理护理专人守护病人，给予心理支持。专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。静、正确和熟练，给病人以安全感。l生活指导生活指导 合理膳食，均衡营养，低饱和合理膳食，均衡营养，低饱和 脂肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有规律脂肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有规律的运动，避免剧烈运动。的运动，避免剧烈运动。l用药指导用药指导 嘱病人随身携带嘱病人随身携带“保健盒保健盒”。定期复查。定期复查。有危急征兆时立即就诊有危急征兆时立即就诊。（五）健康指导（五）健康指导
