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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死为在冠状动脉为在冠状动脉粥样硬化粥样硬化的基础上，发生冠状动脉血供急的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断（血栓或痉挛剧减少或中断（血栓或痉挛1 1小小时以上时以上），），使相应心肌严重而持使相应心肌严重而持久地急性缺血所致的久地急性缺血所致的缺血性坏死缺血性坏死。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死病理生理 主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化，其严重程度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。心脏收缩力
2、减弱、顺应性减低，左室舒张末期压力增高，射血分数减低，心搏量和心排血量下降。心肌重构出现心脏扩大或心力衰竭。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死 基本病因基本病因：不稳定斑块破裂、出血、继：不稳定斑块破裂、出血、继发血栓形成发血栓形成 诱因诱因 交感神经活性交感神经活性：晨起、情绪激动：晨起、情绪激动 血液粘滞度血液粘滞度：饱餐尤其高脂饮食：饱餐尤其高脂饮食 心脏负荷心脏负荷：体力活动、用力排便、血压升：体力活动、用力排便、血压升高高 心排量骤心排量骤：休克、脱水、出血、严重心律：休克、脱水、出血、严重心律失常失常冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌
3、梗死心肌梗死 临床表现临床表现 先兆：先兆：1-21-2天或天或1-21-2周周 -初发心绞痛，或严重心初发心绞痛，或严重心 绞痛发作后月内。绞痛发作后月内。-心绞痛发作的诱因、程度、疼痛范围、持续心绞痛发作的诱因、程度、疼痛范围、持续时间、缓解方式发生变化，有加重趋势。时间、缓解方式发生变化，有加重趋势。-心绞痛伴有恶心、呕吐、大汗及明显心动过心绞痛伴有恶心、呕吐、大汗及明显心动过缓或心功能不全。缓或心功能不全。-心电图较原来示段一时性上升或明显降心电图较原来示段一时性上升或明显降 低，波倒置或高耸，以及出现心律失常。低，波倒置或高耸，以及出现心律失常。-老年人表现为神志淡漠、疲乏无力、腹泻
4、等老年人表现为神志淡漠、疲乏无力、腹泻等症状。症状。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死n症状症状:l疼痛：疼痛：多在胸骨后，心前区，可波及剑多在胸骨后，心前区，可波及剑突下或上腹部。性质是压榨性有窒息感。突下或上腹部。性质是压榨性有窒息感。常伴有大汗及烦躁不安，持续时间可长达常伴有大汗及烦躁不安，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油亦不数小时或数天，休息或含用硝酸甘油亦不能使疼痛缓解。能使疼痛缓解。约有约有25%25%的患者可无疼痛，见于有急性的患者可无疼痛，见于有急性循环衰竭的患者；老年人或神志不清患者。循环衰竭的患者；老年人或神志不清患者。冠状动脉粥
5、样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死n低血压和休克：低血压和休克：常发生于心肌梗死的早期。常发生于心肌梗死的早期。病人表现面色苍白、焦虑不安、大汗淋漓、病人表现面色苍白、焦虑不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、尿少、脉搏细而快、血压下降，皮肤湿冷、尿少、脉搏细而快、血压下降，甚至晕厥。血压下降可持续数小时至甚至晕厥。血压下降可持续数小时至1-21-2天。天。有时可反复出现。有时可反复出现。n 心律失常：心律失常：经监护观察，在心肌梗死起病的经监护观察，在心肌梗死起病的3 3天内，心律失常的发生率达天内，心律失常的发生率达90%90%以上，且为以上，且为急性期引起死亡的主要原因之一。急性
6、期引起死亡的主要原因之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死n心力衰竭：心力衰竭：主要是左心功能不全。发病主要是左心功能不全。发病时觉胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐时觉胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸，呼吸有哮鸣音，肺部可闻及水泡呼吸，呼吸有哮鸣音，肺部可闻及水泡音等。咯白色或粉红色泡沫痰，出汗、音等。咯白色或粉红色泡沫痰，出汗、紫绀。紫绀。n胃肠道症状：胃肠道症状：在发病早期，特别是在剧在发病早期，特别是在剧烈疼痛时，出现恶心、呕吐、可有上腹烈疼痛时，出现恶心、呕吐、可有上腹胀痛、腹部胀气、呃逆等。胀痛、腹部胀气、呃逆等。n发热发热 ：由于坏死物质吸收所致。多
7、在发由于坏死物质吸收所致。多在发病第病第2 2天开始，体温在天开始，体温在37.5-38.537.5-38.5之间，之间，一般都在一般都在1 1周内退至正常。周内退至正常。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死老年人心肌梗死的首发症状往往不典型，临老年人心肌梗死的首发症状往往不典型，临床常以以下形式出现：床常以以下形式出现：（1 1）无痛性心肌梗死）无痛性心肌梗死 ：15-75%15-75%。（2 2）心功能不全型：）心功能不全型：20%-70%20%-70%，（3 3）胃肠型）胃肠型 表现为食欲减退、恶心、呕表现为食欲减退、恶心、呕吐、上腹痛，甚至体检时上腹部可有固
8、定吐、上腹痛，甚至体检时上腹部可有固定性压痛和反跳痛、肌紧张。性压痛和反跳痛、肌紧张。（4 4）脑循环障碍型）脑循环障碍型 主要表现为突发的精主要表现为突发的精神萎靡、意识模糊、神志不清、头痛或晕神萎靡、意识模糊、神志不清、头痛或晕厥等。厥等。（6 6）异位疼痛型）异位疼痛型 表现为咽喉痛、牙痛、表现为咽喉痛、牙痛、颈部痛、肩背痛、左前臂痛。颈部痛、肩背痛、左前臂痛。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死 体征体征 1 心浊音界轻度至中度增大心浊音界轻度至中度增大 2 心率多增快，少数也可减慢心率多增快，少数也可减慢 3 心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱 4 可出
9、现奔马律可出现奔马律 5 心包摩擦音心包摩擦音 6 心尖区收缩期杂音和喀喇音心尖区收缩期杂音和喀喇音 7 心律失常，休克或心力衰竭的体征心律失常，休克或心力衰竭的体征 8 血压极早期可增高，后降低血压极早期可增高，后降低冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死实验室和其他检查实验室和其他检查 心电图心电图 病理性病理性QQ波、弓背向上的波、弓背向上的S-TS-T段抬高、段抬高、T T波倒置。波倒置。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死 动态性改变动态性改变 超急期超急期 急性期急性期 亚急性期亚急性期 陈旧期陈旧期冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状
10、动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死 超急期超急期冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死 急性期急性期 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死定位和定范围定位和定范围 病理性病理性QQ波出现的导联：波出现的导联：V V1 1VV3 3：前间壁前间壁 V V3 3VV5 5：局限前壁局限前壁 V V1 1VV6 6、I I、AVL AVL：广泛前壁广泛前壁 V V7 7、V V8 8、V V9 9 ：正后壁正后壁 II II、IIIIII、AVF AVF：下壁下壁 、AVL AVL：高侧壁高侧壁 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病
11、心肌梗死心肌梗死前间壁心梗前间壁心梗冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死下壁心梗下壁心梗冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死实验室检查实验室检查 心肌酶升高心肌酶升高肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）；）；CK-MBCK-MB；乳酸脱；乳酸脱氢酶（氢酶（LDHLDH）诊断特异性较高，增高程度可以反映梗诊断特异性较高，增高程度可以反映梗死范围。死范围。特异性肌钙蛋白升高特异性肌钙蛋白升高 肌钙蛋白肌钙蛋白I I和肌钙蛋白和肌钙蛋白T T，其特异性和敏，其特异性和敏感性均超过心肌酶。在急性心肌梗死感性均超过心肌酶。在急性心肌梗死3 3小小
12、时后即有升高，可持续时后即有升高，可持续1 12 2周。周。白细胞增高、红细胞沉降率增快白细胞增高、红细胞沉降率增快冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死诊断诊断 典型症状典型症状 心电图动态演变心电图动态演变 心肌酶动态演变心肌酶动态演变三条中具备两条即可诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死并发症并发症 u 乳头肌功能失调或断裂：乳头肌功能失调或断裂：发生率高达发生率高达5050，轻度者，可以逐渐恢复，如发生乳头肌断裂，轻度者，可以逐渐恢复，如发生乳头肌断裂，则心衰明显，且不易纠正。则心衰明显，且不易纠正。u 心脏破裂：心脏破裂：常在
13、起病一周内发生，多为心室游常在起病一周内发生，多为心室游离壁破裂，造成心包填塞；偶有室间隔穿孔离壁破裂，造成心包填塞；偶有室间隔穿孔。u 心室膨胀瘤（室壁瘤）：心室膨胀瘤（室壁瘤）：主要见于左室，局部主要见于左室，局部室壁运动消失，形成矛盾运动；其内容易形成室壁运动消失，形成矛盾运动；其内容易形成血栓，易引起室性心律失常，同时对心功能影血栓，易引起室性心律失常，同时对心功能影响巨大。响巨大。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死u栓塞：栓塞：多为左室附壁血栓脱落造成，引起多为左室附壁血栓脱落造成，引起脑、肾、四肢动脉等处的栓塞；脑、肾、四肢动脉等处的栓塞；下肢静脉下肢
14、静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。u心肌梗死后综合症：心肌梗死后综合症：在急性心肌梗死后数在急性心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可能为机体对心肌坏死物质的过或肺炎，可能为机体对心肌坏死物质的过敏反应。敏反应。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死院前急救院前急救1 1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图休克，有条件时最好记
15、录心电图2)2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院就地休息，评价病情，紧急处理转送医院3 3）立即舌下含服硝酸甘油）立即舌下含服硝酸甘油0.50.51mg1mg，必要时每，必要时每5 5分钟重复一次（收缩压分钟重复一次（收缩压90mmHg90mmHg、心率、心率5050次次/分或分或100100次次/分时不用）分时不用）4 4）对）对STST段抬高的段抬高的AMIAMI患者，应在患者，应在3030分钟内收住分钟内收住CCUCCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在9090分钟内开始行急诊分钟内开始行急诊PCIPCI治疗治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥
16、样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死 治疗治疗 监护和一般治疗监护和一般治疗 心电监护心电监护 绝对卧床休息、吸氧，避免刺激绝对卧床休息、吸氧，避免刺激 进食不宜过多，可少量多餐进食不宜过多，可少量多餐 保持大便通畅，便时避免用力保持大便通畅，便时避免用力 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死 解除疼痛解除疼痛消心痛消心痛510mg含化含化可待因或罂粟硷可待因或罂粟硷0.030.06g肌注或口服肌注或口服吗啡吗啡510mg皮注或度冷丁皮注或度冷丁50100mg肌注肌注冠心苏合香或复方丹参冠心苏合香或复方丹参 人工冬眠疗法人工冬眠疗法 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心肌梗死 再灌注心肌（再灌注心肌（6 6h h内）内）溶解血栓疗法溶解血栓疗法 适应症：适应症：两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高（胸导段抬高（胸导0.2mv0.2mv，肢体导联，肢体导联0.1mv0.1mv）；提示）；提示AMIAMI病史伴左束支传导病史伴左束支传导阻滞；起病时间阻滞；起病时
