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1、1 12 2 选择静脉途径 导线安置和参数测试 起搏器的埋置 术后处理3 3 头静脉 锁骨下静脉 颈内或颈外静脉4 4锁骨下动脉锁骨下动脉锁骨下静脉锁骨下静脉头静脉头静脉主动脉主动脉肺动脉肺动脉颈外静脉颈外静脉颈内静脉颈内静脉上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉膈肌膈肌肺肺5 5头静脉头静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉6 6v 头静脉 q优点：1.手术操作安全 2.并发症少 3.无远期导线断裂 4.靠近起搏器囊袋q缺点:隧道较长,手臂活动影响大,血管畸形7 78 8血管穿刺技术股静脉和股动脉穿刺技术 了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动
2、脉 在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉锁骨下静脉穿刺法 采用锁骨下穿刺 选择锁骨中点偏外侧 第一肋骨上缘进针 针尖指向胸锁关节至环状软骨之间 与皮肤呈30o角度颈内静脉穿刺法 解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端 针尖指向同侧乳头 与皮肤呈30o45o角度1414v 锁骨下静脉锁骨下静脉优点：优点：1.1.技术熟练者可以很容易插入导线技术熟练者可以很容易插入导线 2.CRT-(D)2.CRT-(D)起搏時的导线径路起搏時的导线径路缺点：缺点：1.1.手术时有一定并发症手术时有一定并发症血
3、肿、气栓、血肿、气栓、气胸等气胸等 2.2.远期有导线断裂可能远期有导线断裂可能 3.3.局部感染时处理困难局部感染时处理困难v 其它其它:颈外、颈內静脉颈外、颈內静脉1515161617171818191920202121 需与导线粗细匹配 熟知使用方法:7F,8F,9F,10F,10.5F222223232424252526262727v头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。v一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。v锁骨下静脉同时放入两根导线v锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线28282929303031313232q 直接进入法：直接进入法：要求引导钢丝有一定的硬度及弹性。要求引导钢丝有一
4、定的硬度及弹性。钢丝末端做成钢丝末端做成1010 20 20的弧度，当电极位于右心的弧度，当电极位于右心房三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端房三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向脊柱侧稍使推力电极即可随血流进入右心室。朝向脊柱侧稍使推力电极即可随血流进入右心室。图图1 1 将直引导丝做成将直引导丝做成1010 2020的弧度的弧度注：为了便于心内膜电极经上腔静脉和通过三尖瓣进入右心室，可将直引导丝之尖端做成1010 2020图图2 2 电极导管尖端位于右房三尖电极导管尖端位于右房三尖瓣开口上方瓣开口上方图图3 3 稍加推力电极随血流进入右稍加推力电极随血流进入右心室心室图图2
5、 2 电极进入右心室心尖部电极进入右心室心尖部3333q 电极后退法电极后退法:应用电极后退法时应用电极后退法时,电极必须具有足电极必须具有足够的柔性而易于弯曲成襻。够的柔性而易于弯曲成襻。当电极进入右心房后，当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房侧壁使成弧形，缓缓后撤指引钢将其尖端顶住心房侧壁使成弧形，缓缓后撤指引钢丝，同时向前推进无指引钢丝的电极导管使其形成丝，同时向前推进无指引钢丝的电极导管使其形成襻，继续向前送入电极导管，使形成的襻随血流经襻，继续向前送入电极导管，使形成的襻随血流经三尖瓣进入右心室而电极导管尖端仍留在心房内。三尖瓣进入右心室而电极导管尖端仍留在心房内。当电极导管襻已充分
6、进入右室后，缓缓将指引钢当电极导管襻已充分进入右室后，缓缓将指引钢丝向电极导管送入，同时向外牵拉电极导管，当指丝向电极导管送入，同时向外牵拉电极导管，当指引钢丝进入电极导管末端时即可固定在右室心尖部。引钢丝进入电极导管末端时即可固定在右室心尖部。3434图图1 1 将电极导管尖端顶住心房侧壁将电极导管尖端顶住心房侧壁 使成弧形使成弧形图图2 2 后撤部分指引钢丝，无指引钢丝后撤部分指引钢丝，无指引钢丝 部分电极导管在心房中形成襻部分电极导管在心房中形成襻图图3 3 将电极导管襻送入右心室，其尖端将电极导管襻送入右心室，其尖端 仍留在右房内仍留在右房内图图4 4 将指引钢丝缓缓送入电极内，使将指
7、引钢丝缓缓送入电极内，使 电极导管变直电极导管变直图图5 5 边送入指引钢丝边牵拉电极导管，边送入指引钢丝边牵拉电极导管，使襻逐渐缩小使襻逐渐缩小图图6 6 电极导管尖端固定于右室心尖部电极导管尖端固定于右室心尖部35353636373738383939 感知度感知度(R(R波波)5mv)5mv 电压阈值：电压阈值：1.0V(2mv)2mv 电压阈值：电压阈值：1.5V(8圈）3、导线到位后，先不旋出并保留Stylet，保持导线稳定，测阈值（1.5v0.4ms，阻抗3001500）4、X线透视下旋入，顺时针旋转不超过20圈，观察到gap分开（可通过不同影像位置）5、再次测试阈值，是否符合要求（
8、也许会略高于未旋入时阈值）6、缓慢抽出Stylet，观察导线头端是否固定7、若不符合要求，X线下逆时针旋转直至gap消失，完全回缩，重新调整至理想部位 74741.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？75751.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？术中常见问题解答术中常见问题解答
9、1-41-4答案1答案2答案3-对于初用者来说，定位后，先测试，再旋入；-若在不同位置不断旋入旋出，可能引起多片心肌 水肿，不利于数据测试；C:E_USERPDTleads5076compar.mov答案476765.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？答案5：7F撕开鞘，螺旋伸出1.8mm；答案6：包装盒内5根Stylet（钢丝），其中有二根不同J型曲度钢丝；答案7：-由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此300-1000常见；-若阈值不理想，过5-10分钟再测，多数可以下降；-避免在同一部位反复旋入旋出，造成穿孔和心肌
10、损伤；术中常见问题解答术中常见问题解答 5-75-77777PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PULSEWIDTHMEASUREPAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180模式AAI,AOO,VVI,VOO频率30-200/min感知0.5-20mv输出振幅0.1-10v测量阻抗范围200-4000ohms脉宽0.06-2.0ms不应期250ms空白期起搏:125ms,感知:75ms高21.1cm宽
11、8.1cm厚3.6cm重量510gm(连电池)电池类型标准 9v碱性电池寿命14天(典型)78781.1.起搏起搏感知感知发光二极管发光二极管2.2.锁定锁定/解锁键解锁键3.3.锁定指示符锁定指示符4.4.频率旋钮频率旋钮5.5.输出旋鈕输出旋鈕6.6.感知度旋钮感知度旋钮7.7.脉宽旋钮脉宽旋钮8.8.脉宽显示键脉宽显示键9.9.电极阻抗测试键电极阻抗测试键10.10.暂停键暂停键11.11.开机键开机键12.12.关机键关机键13.13.紧急起搏键紧急起搏键14.14.下部屏幕下部屏幕15.15.感知度图解表感知度图解表16.16.输出电压图解表输出电压图解表17.17.上部屏幕上部屏幕
12、18.18.频率图解表频率图解表19.19.电池指示灯电池指示灯PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180PULSEWIDTHMEASURE1918161517312345678910111213147979锁定/解锁键锁定/解锁键钥匙闪动符号锁定符号8080显示器低电压提示电池寿命不足24小时低电压提示81811.P/R波振幅2.阈值3.阻抗4.膈肌刺激试验82
13、821.开机后，将起搏频率调整为低于病人自身心率10次/分以下（或最低值）；输出调整为0.1v；脉宽为0.42ms；随后再将随后再将53185318与心电图机和测试导线连与心电图机和测试导线连 接接2.通过心电图机得到腔内心电图，调整5318感知度数值，得到P/R波幅度；P波高度2.0 mv，R波高度5.0 mv（急性期）3.将输出频率调至比自身快10次以上，输出调至1v，感知灵敏度调至 （2.8mv2.8mv心室，心室，0.5mv-0.5mv-心房）心房），减少输出电压，直至不夺获，读取阈值。心室1.0 伏，心房1.5 伏4.测阻抗（自动5v1.5ms，起搏状态下）阻抗300 1000欧姆之间5.10V强刺激（膈肌测试）6.将起搏频率慢慢减至自身心率以下（尤其三度AVB病人）53185318术中测试操作步骤术中测试操作步骤
