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1、急性胸痛急性胸痛心血管急症的规范化诊断与治疗心血管急症的规范化诊断与治疗第一讲第一讲主要内容主要内容v病因病因v发病机制发病机制v临床表现临床表现v诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、病因一、病因常见的病因有以下几类常见的病因有以下几类：v 炎症性疾病炎症性疾病v 内脏缺血内脏缺血v 肿瘤肿瘤v 机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤v 自主神经功能失调自主神经功能失调v 风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病v 其他其他1.1炎症性疾病炎症性疾病v 胸壁炎性感染胸壁炎性感染 带状疱疹带状疱疹 皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎 流行性胸痛和胸壁软组织炎流行性胸痛和胸壁软组织炎 肋软骨炎肋软骨炎 肋间神经炎肋间神经
2、炎 肩关节周围炎症等肩关节周围炎症等v 胸腔内脏感染胸腔内脏感染 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵膈炎和食管炎等胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵膈炎和食管炎等v 腹腔内脏感染腹腔内脏感染 膈下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等膈下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等1.2内脏缺血内脏缺血v 冠心病冠心病 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死v 肥厚性心肌病肥厚性心肌病v 肺栓塞肺栓塞v 脾栓塞脾栓塞v 主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全v 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂1.3肿瘤的压迫或浸润肿瘤的压迫或浸润v 原发性肺癌原发性肺癌v 纵膈肿瘤纵膈肿瘤v 骨髓瘤骨髓瘤v 白血病等白血
3、病等1.4机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤v 气胸气胸v 纵隔气肿纵隔气肿v 主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨v 主动脉夹层主动脉夹层v 气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激v 胸部外伤等胸部外伤等1.5自主神经功能失调自主神经功能失调v 过度换气综合征过度换气综合征v 贲门痉挛贲门痉挛v 心脏神经官能症等心脏神经官能症等1.6风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病v 痛风痛风v 皮肌炎皮肌炎v 硬皮病硬皮病v 颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征v 肩关节病变肩关节病变v 胸肌痛等胸肌痛等1.7其他其他v 腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤腐蚀剂
4、、毒气等引起食管、气管刺激或损伤v 胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎v 颈、胸椎骨质增生颈、胸椎骨质增生v 椎间盘变性后凸椎间盘变性后凸v 肋间肌劳损等肋间肌劳损等炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维觉纤维支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维等膈神经感觉纤维等胸胸 痛痛二、发病机制二、发病机制刺刺激激与即刻疼痛有关与即刻疼痛有
5、关 K+、H+、组胺、组胺与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 放射性疼痛放射性疼痛v 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛表疼痛感觉，称为放射性疼痛v 如心绞痛放射至左肩及左前臂如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤内侧皮肤v 胆绞痛放射到右肩背胆绞痛放射到右肩背三、临床
6、表现三、临床表现v 胸壁病变胸壁病变v 心血管疾病心血管疾病v 呼吸系统疾病呼吸系统疾病v 其他其他3.1胸壁病变胸壁病变v 胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。v 带状疱疹带状疱疹:常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。呈刀割样剧痛或灼痛。v 肋间神经炎肋间神经炎:胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，胸痛呈刺痛或灼
7、痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。v 流行性胸痛流行性胸痛:多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。v 肋软骨炎肋软骨炎:好发于第好发于第1-41-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，青壮年多见，3-
8、43-4周后可逐渐消失。周后可逐渐消失。3.2心血管疾病心血管疾病v冠心病冠心病心绞痛心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位限，病人常用手掌指示部位 向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 用硝酸酯制剂及休息后消失用硝酸酯制剂及休息后消失急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶增高，心
9、电图呈进行性、特征性的动态改变血清心肌酶增高，心电图呈进行性、特征性的动态改变 多无明显诱因，硝酸酯制剂无效多无明显诱因，硝酸酯制剂无效v 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于可见于10%10%健康青年女性；健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。v 主动脉夹层（动脉瘤主动脉夹层（动脉瘤 ）本病因刺激血管外膜
10、而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强心脏血管彩超及增强CTCT可确诊可确诊。心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病v 其他其他 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；多在劳累后发生；心
11、电图呈心电图呈ST-TST-T改变、左室肥厚、异常改变、左室肥厚、异常Q Q波；波；超声心动图可确诊。超声心动图可确诊。急性心包炎急性心包炎 可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；体检可发现心包摩擦音。体检可发现心包摩擦音。法洛三联或四联症、主动脉缩窄等法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象有相应各类疾病征象。3.3呼吸系统疾病呼吸系统疾病v 胸膜炎与胸膜痛胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜
12、炎纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；膈胸膜炎膈胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。v 自发性气胸自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并
13、伴有呼吸困难及气胸的体征，突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。及气胸的体征。呼吸系统疾病呼吸系统疾病v 纵膈气肿纵膈气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵膈气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀纵膈气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿
14、；及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。v 肺栓塞肺栓塞 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及膈肌，疼痛可向颈及肩部放射；及膈肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。呼吸系统疾病呼吸系统疾病v 肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波
15、及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。v 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢；肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。右心导管造影可确诊。v 腹部脏器疾病腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；可有典型的腹部体征；亚急性感染
16、性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别超等检查有利于鉴别 3.43.4其他其他其他其他v 食管疾病食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。
