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1、急性心力衰竭急性心力衰竭病例介绍病例介绍：陈某，女，陈某，女，7878岁。岁。20052005年年4 4月月2929日日1010：3030由由120120送至我院急诊。送至我院急诊。主诉：主诉：突发喘促突发喘促2 2小时。小时。症状：症状：2 2小时前突发喘促，心悸，端坐，动小时前突发喘促，心悸，端坐，动后喘甚，伴冷汗，四肢湿冷。舌暗，苔薄白，后喘甚，伴冷汗，四肢湿冷。舌暗，苔薄白，脉沉弦。脉沉弦。既往史：既往史：既往有高血压病史既往有高血压病史，否，否认冠心病、糖尿病病史。认冠心病、糖尿病病史。病例介绍病例介绍：查体：血压查体：血压193/110mmHg193/110mmHg，双肺闻及大片湿
2、性双肺闻及大片湿性罗音罗音，心界向左下扩大，心率，心界向左下扩大，心率132132次次/分，分，呈呈奔马率奔马率，各瓣膜听诊区无明显杂音。检查：，各瓣膜听诊区无明显杂音。检查：B B型钠尿肽型钠尿肽1200pg/ml1200pg/ml；血常规、急诊生化及心；血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。心电图：酶指标等检查呈阴性。心电图：1.1.窦性心动窦性心动过速；过速；2.2.左室高电压；左室高电压；胸片：双侧肺门呈蝴胸片：双侧肺门呈蝴蝶状阴影，提示有急性肺水肿。蝶状阴影，提示有急性肺水肿。舌暗淡，苔舌暗淡，苔白滑，脉细促。白滑，脉细促。一、识别危急重症？一、识别危急重症？如何识别？如何识别？呼
3、吸困难的病因分类呼吸困难的病因分类（1 1）心源性：心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、心）心源性：心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常律失常（2 2）肺源性：肺梗塞、气道阻塞）肺源性：肺梗塞、气道阻塞(COPD(COPD、支气管哮、支气管哮喘喘)、气胸、肺实质疾病、气胸、肺实质疾病(肺炎、肺纤维化、肺部肿肺炎、肺纤维化、肺部肿瘤瘤)、胸腔积液、胸壁活动受限（如肋骨骨折）、胸腔积液、胸壁活动受限（如肋骨骨折）（3 3）其它：肥胖、贫血、酸中毒（阿斯匹林过量、）其它：肥胖、贫血、酸中毒（阿斯匹林过量、糖尿病酮症酸中毒）、精神心理因素引起的过度通气、糖尿病酮症酸中毒）、精神心理因素引起的过度通气、中枢
4、神经系统疾患中枢神经系统疾患 一、识别危急重症？一、识别危急重症？如何识别？如何识别？总结该患者病情特点总结该患者病情特点（1 1）陈某，女，）陈某，女，7878岁岁（2 2）患者突发气促，呈端坐呼吸，伴四肢湿冷，）患者突发气促，呈端坐呼吸，伴四肢湿冷，（3 3）既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史、）既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史、COPDCOPD。（4 4）查体：血压）查体：血压193/110mmHg193/110mmHg，双肺闻及大片湿性罗，双肺闻及大片湿性罗音，心界向左下扩大，心率音，心界向左下扩大，心率132132次次/分，呈奔马率。分，呈奔马率。（5 5）舌脉：舌暗淡
5、，苔白滑，脉细促）舌脉：舌暗淡，苔白滑，脉细促 初步诊断考虑：急性心力衰竭？初步诊断考虑：急性心力衰竭？急性心力衰竭的概念急性心力衰竭的概念：是各种心脏病变在不同诱是各种心脏病变在不同诱因影响下发生心脏结构或功能异常，导致因影响下发生心脏结构或功能异常，导致心输出量减心输出量减少少、组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性、组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性淤血的临床综合征。急性心力衰竭可以发生在淤血的临床综合征。急性心力衰竭可以发生在既往无既往无心脏病心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在心功
6、能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿心力衰竭的基础上出现急性失代偿二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 概述概述急性心力衰竭临床分类急性心力衰竭临床分类（发生频率顺序排列发生频率顺序排列）失代偿性急性心力衰竭（收缩性心衰约占失代偿性急性心力衰竭（收缩性心衰约占50.4%50.4%）急性肺水肿急性肺水肿高血压性急性心衰高血压性急性心衰心源性休克心源性休克急性右心衰急性右心衰高心排血量性急性心衰高心排血量性急性心衰二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 概述概述本病属于中医学本病属于中医学“暴喘暴喘”、“心悸心悸”、“怔忡怔忡”、“胸痹胸痹”等病的范畴。等病的范畴。中
7、医心衰概念中医心衰概念：心衰是指心体受损，脏真受心衰是指心体受损，脏真受伤，心脉伤，心脉“气力衰竭气力衰竭”，无力行气运血所致的，无力行气运血所致的常见危重急症。故有心衰、心水之名。常见危重急症。故有心衰、心水之名。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 概述概述病因病因 1.1.外邪侵袭外邪侵袭 郁于气道致肺气壅塞致心气不足郁于气道致肺气壅塞致心气不足鼓动无力骤致心衰鼓动无力骤致心衰2.2.情志失调情志失调 忧伤脾痰浊，怒伤肝血行不畅，痰忧伤脾痰浊，怒伤肝血行不畅，痰化热火煎熬血液瘀血内生，心脉痹阻突发心衰化热火煎熬血液瘀血内生，心脉痹阻突发心衰3.3.饮食不节饮食不节 脾运失健痰血运不畅，水痰内
8、逆脾运失健痰血运不畅，水痰内逆射肺凌心心鼓动无力射肺凌心心鼓动无力 脏真之气暴竭心衰脏真之气暴竭心衰4.4.劳欲所伤劳欲所伤 心阳不振心脉瘀滞心营失运；耗心阳不振心脉瘀滞心营失运；耗气伤津，加之外感内伤阴阳俱虚出现心衰气伤津，加之外感内伤阴阳俱虚出现心衰二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 病因病理病因病理中医中医病病 机机 病属病属本虚标实本虚标实，虚实夹杂，多脏受累，虚实夹杂，多脏受累心气心阳亏虚心气心阳亏虚是病理基础是病理基础血脉瘀滞血脉瘀滞为其病理环节为其病理环节瘀血、痰浊、水饮瘀血、痰浊、水饮乃标实之侯乃标实之侯本病发展过程中，亦可阴阳气血逆乱发生厥证或亡阴、本病发展过程中，亦可阴阳气血
9、逆乱发生厥证或亡阴、亡阳而出现神昏等危重变证亡阳而出现神昏等危重变证 治疗当以虚实为纲，辨证选方。治疗当以虚实为纲，辨证选方。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 病因病理病因病理中医中医常见病因与诱发因素常见病因与诱发因素（1 1）、急性弥漫性心肌损害）、急性弥漫性心肌损害心肌收缩无力心肌收缩无力，如急，如急性心肌炎、广泛性心肌梗死等。性心肌炎、广泛性心肌梗死等。（2 2）、急起的机械性阻塞）、急起的机械性阻塞心脏压力负荷过重心脏压力负荷过重，排，排血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总出道梗阻、
10、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总干或大分支栓塞等。干或大分支栓塞等。（3 3）、急起的）、急起的心脏容量负荷加重心脏容量负荷加重如外伤、急性如外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎瓣膜损害、腱索断裂、心肌梗死或感染性心内膜炎瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 病因病理病因病理西医西医常见病因与诱发因素常见病因与诱发因素（4 4）、急起的心室舒张受限制如急性大量心包）、急起的心室舒张受限制如急性大量心
11、包积液或积血、快速异位心律等。积液或积血、快速异位心律等。（5 5）、严重的心律失常如心室颤动以及其他严）、严重的心律失常如心室颤动以及其他严重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。使心脏暂停排血或排血量显著减少。（6 6）、其它因素如对慢性心功能不全治疗缺乏）、其它因素如对慢性心功能不全治疗缺乏依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物滥用，酒精滥用等。滥用，酒精滥用等。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 病因病理病因病理西医西医心脏收缩力突然严重下降心脏收缩力
12、突然严重下降 LVEDPLVEDP迅速升高迅速升高 心排血量急剧减少心排血量急剧减少 肺静脉压快速升高肺静脉压快速升高 血压下降血压下降 急性肺水肿急性肺水肿 休克休克二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 病因病理病因病理西医西医病病 机机症状症状：突然出现突然出现呼吸困难呼吸困难，被迫端坐、极度烦，被迫端坐、极度烦躁、咳嗽、咯白色泡沫或躁、咳嗽、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰。体征体征：听诊心率加快，听诊心率加快，心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律，两肺满布两肺满布湿罗音及哮鸣音湿罗音及哮鸣音。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 临床表现临床表现KillipKillip分级分级 I I级：
13、级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现现 IIII级：级：有心衰。可闻及有心衰。可闻及啰音啰音，S3S3奔马率奔马率和肺和肺 充血。啰音局限在双下充血。啰音局限在双下1/21/2肺野。肺野。IIIIII级：级：严重心衰。明显的严重心衰。明显的肺水肿肺水肿，伴，伴满肺满肺 湿啰音湿啰音。IVIV级：级：心源性心源性休克休克。低血压低血压SBP?90mmHgSBP?90mmHg），），外周血管收缩：少尿、发绀和出汗。外周血管收缩：少尿、发绀和出汗。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 临床表现临床表现不同临床类型的临床特点不同临床类型的临床特点(1)(1)心力衰竭急性失
14、代偿心力衰竭急性失代偿(新发新发或或慢性慢性心力衰竭失代心力衰竭失代偿偿)：具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，：具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，不符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。不符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。(2)(2)伴有高血压病或高血压危象的急性心力衰竭：伴有高血压病或高血压危象的急性心力衰竭：具具有急性心力衰竭的症状和体征并伴有有急性心力衰竭的症状和体征并伴有高血压病或高血高血压病或高血压病危象。压病危象。(3)(3)伴有肺水肿的急性心力衰竭：伴有肺水肿的急性心力衰竭：其特点是其特点是严重的呼严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸吸困难，并有满肺
15、的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于室内空气血氧饱和度小于90%90%。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 临床表现临床表现不同临床类型的临床特点不同临床类型的临床特点(4)心源性休克：心源性休克：是急性心衰严重的临床表现，临床特是急性心衰严重的临床表现，临床特点点有意识异常，血压降低有意识异常，血压降低、四肢湿冷、胸部指压征阳、四肢湿冷、胸部指压征阳性、皮肤花纹或粘膜苍白、紫绀，少尿，脉搏快等。性、皮肤花纹或粘膜苍白、紫绀，少尿，脉搏快等。(5)伴有高心输出量的急性心力衰竭：伴有高心输出量的急性心力衰竭：特征是特征是高心输出高心输出量量，通常心率较快、四肢温暖、肺充
16、血，有时在感染，通常心率较快、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。性休克中伴有低血压。(6)右心衰竭：右心衰竭：特征是特征是低心输出量低心输出量综合征，并伴有颈静综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。脉压增加、肝大和低血压。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 临床表现临床表现一线检查对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断一线检查对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 辅助检查辅助检查检 查 方法临 床 意 义X-ray急性左心衰（肺水肿、心影增大）、急性哮喘（肺透亮度增强）气胸（肺压缩）、肺炎（实变）ECG冠心病（ST-T改变）、肺梗塞（窦速并SQT）、Af血 气 分析PO2 PCO2PH(通气障碍：COPD、严重哮喘)、PO2 PCO2PH（过度换气）、PO2 PCO2PH-（LVF、PE）肺功能 二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 辅助检查辅助检查进一步检查项目进一步检查项目 生化、心酶、生化、心酶、B B型脑钠肽型脑钠肽(BNP)(BNP)、心脏超声、有创性、心脏超声、有创性血流动力学检查血流动力学检查BNPBNP主要由心室肌细胞尤其是左心室肌细胞分泌
