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1、急性心肌梗塞(AMI)【急性心肌梗塞(AMI)】n梗死：血管闭塞引起的组织坏死。n急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。n临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常。n欧美多见，我国较少。北京、天津华北地区较华南，华东稍多。【发病机理】n冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。n一、冠状动脉完全闭塞n二、心排血量骤降n三、心肌需氧需血量猛增一、冠状动脉完全闭塞n1、病变血管粥样斑块内或内膜下出血，n2、血小板聚集管腔内血栓形成，n3
2、、动脉持久性痉挛。二、心排血量骤降n休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降三、心肌需氧需血量猛增n重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。诱因：n1、饱餐（尤其是进食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛；n3、用力大便 增加心脏负荷。n心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。【病理】1、坏死部位：n左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、
3、室间隔前部。n右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。n左冠状动脉回旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。n左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。2、病理n2030分钟，心肌即可有少数坏死，n112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。n12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，n68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。3、病理类型n透壁性心肌梗塞：心肌梗塞累及心室壁厚度的全层或大部分。n心内膜下心肌梗塞：梗塞呈灶性分布累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半。n
4、心室腔内附壁血栓：波及心内膜导致形成。【病理生理】n1、血流动力学障碍：n2、电生理学改变：前间壁透壁性心梗后壁透壁性心梗1、血流动力学障碍：n坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不协调，心室顺应性减低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血压下降，出现心力衰竭或心源性休克。n心室壁薄弱不足以承受心室内压，能发生心脏破裂，产生心室膨胀瘤。2、电生理学改变：n梗塞区心电图的特异性变化及各种心律失常。【临床表现】n一、梗塞先兆n二、症状n二、体征一、梗塞先兆n多数病人于发病前数日可有前驱症状n原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。n突发上腹部剧痛、
5、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常。n心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。二、症状nA胸骨后疼痛nB休克nC心律失常nD心力衰竭nE全身症状A胸骨后疼痛n最突出的症状n（一）诱因n（二）部位n（三）性质n（四）持续时间及其缓解n少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。（一）诱因n无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发）（二）部位n典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下
6、颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。（三）性质n多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。（四）持续时间及其缓解n程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天B休克n20病人，数小时至1周内发生。n主要原因有：n1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；n2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；n3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。C心律失常n7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。D心力衰竭n梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。E全身
7、症状n有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出现。二、体征n心脏 心率多增快，第一心音减弱，第四心音。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心包炎者，有心包摩擦音。n血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。n心力衰竭、休克体征。【实验室及其他检查】n一、心电图n二、超声心动图n三、放射性核素检查n四、血液检查一、心电图n（一）特征性改变n（二）动态性改变n（三）判断部位和范围（一）特征性改变n1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。n2ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤
8、区的导联上。n3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。n4.心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。（二）动态性改变n1超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。n2急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。n3亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。n4恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。n心肌梗死n心肌梗死n近期n陈旧n急性n急性n心肌缺血单击左图n 请结合下列心电图观察演变过程变化曲线R波ST段急性期(数开至数周)近期
9、(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形（三）判断部位和范围n可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁病变。肢体导联常规胸导联导联导联前间隔前间隔局限前局限前壁壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVFnV1 nV2n V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。n n n naVF nV1 nV2nV3nV5n n n naVF n
10、V1 nV2nV3nV5n n n naVF nV1 nV2nV3nV5n n n naVF nV1 nV2nV3nV5n n n naVF nV1 nV2nV3nV5n n n naVF nV1 nV2nV3nV5n n n nV1 nV2nV3nV5nV1 nV2nV3nV5n n n nV1 nV2nV3nV5n n n nV4 nV4nV4n心电图改变nST段压低nST segment depressionn出现深而对称的负向的T波nappearance of deep symmetrical negative T wavesnR波降低（和T波倒置）nreduction of R wa
11、ve voltage(and T wave inversion)二、超声心动图n可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤。三、放射性核素检查n（一）静脉注射99m锝焦磷酸盐 可与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。n（二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。四、血液检查n（一）血象n（二）血清酶n（三）心肌特异蛋白的测定（一）血象n1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续13周。（二）血清酶n肌酸磷酸激酶（CPK）68小时开始升高，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组
12、织细胞中含量不多，所以特异性较强。n异构酶CPKMB 更具有特异性敏感性。n谷草转氨酶（AST，GOT）612小时开始升高，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，n乳酸脱氢酶 810小时开始上升，约持续814日方恢复正常。（三）心肌特异蛋白的测定n血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续35日恢复正常。n心脏肌凝蛋白及其轻链 4小时开始上升，持续67日，是心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。【诊断】n典型的临床表现n特征性心电图改变n血清酶的升高n年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失
13、常或较重持续性胸闷或上腹痛。应进行心电图、血清酶、血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链的测定，放射性核素心肌扫描。【鉴别诊断】n一、心绞痛n二、急性非特异性心包炎n三、急性肺动脉栓塞n四、急腹症一、心绞痛n心绞痛与心肌梗塞鉴别表（如下）临临 床床 表表 现现心心 绞绞 痛痛急急 性性 心心 梗 梗 1疼痛性质1疼痛性质沉重紧缩感沉重紧缩感压榨性、更剧烈压榨性、更剧烈2疼痛时限2疼痛时限几分钟几分钟几小时以上几小时以上3硝酸甘油作用3硝酸甘油作用疼痛迅即消失疼痛迅即消失无效无效4诱发因素4诱发因素用力、兴奋、饱餐等用力、兴奋、饱餐等同前，有时不明显同前，有时不明显5休克5休克无无常有常有6血压6血压可升高
14、可升高常降低常降低7气急或肺水肿7气急或肺水肿一般无一般无常有常有8坏死组织反应8坏死组织反应（1）发热（1）发热无无常有常有（2）白细胞计数（2）白细胞计数正常正常增高增高（3）血沉（3）血沉正常正常快快（4）血清谷草转氨（4）血清谷草转氨酶等酶等正常正常增高增高（5）心包摩擦音（5）心包摩擦音无无可有可有9心电图改变9心电图改变（1）ST段（1）ST段降低，恢复快降低，恢复快抬高几小时以上抬高几小时以上（2）T波（2）T波暂时低平或倒置暂时低平或倒置持久性改变持久性改变（3）QRS波群（3）QRS波群不改变不改变常有异常Q波常有异常Q波二、急性非特异性心包炎n常有上呼吸道感染史n有较剧烈而
15、持久的心前区疼痛,疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，n无休克或心力衰竭征象。n心电图多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。三、急性肺动脉栓塞n常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。n有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。nX线胸片可显示肺梗塞区阴影。四、急腹症n急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。【并发症】n一、乳头肌功能失调或断裂n二、心脏破裂n三、栓塞n四、心室膨胀瘤n五、心肌梗塞后综合征一、乳头肌功能失调或断裂n多见，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。
16、产生心力衰竭、肺水肿。二、心脏破裂n心室游离壁破裂，形成心包积血等导致急性心包填塞而猝死；n室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音；n可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡。三、栓塞n为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。四、心室膨胀瘤n520，梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持久的ST段抬高，X线检查见心影有异常膨出和异常搏动。五、心肌梗塞后综合征n10，梗塞后24周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。原因是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。【治疗】n原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。n一、监护和一般治疗n二、对症处理n三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围n四、并发症的处理n五、恢复期处理一、监护和一般治疗n（一）监护急性心肌梗塞发病后2448小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，进行心电图监测。监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。n（二）休息n（
